白血病夏目雅子

小児の悪性腫瘍のうち脳腫瘍は白血病に次いで多くみられる腫瘍です。１年間に発生する小児脳腫瘍は，人口10万人あたり２人弱といわれています。成人の脳腫瘍と比べて，発生する腫瘍の種類や部位が異なるため症状の経過や治療方法が成人の場合とは異なります。
14歳以下の統計でみると、最も頻度の多い小児脳腫瘍は星細胞腫（アストロサイトーマ）でありおよそ20%を占めます。次に髄芽腫(12%)、胚腫（ジャーミノーマ）(9.5%)，頭蓋咽頭腫(９%)、退形成性星細胞腫(5.7%)、上衣腫(4.5%)、膠芽腫(3.5%)などが続きます。これらの他にも様々な病理組織の腫瘍があり、とても書ききれないくらい種類があるのが小児脳腫瘍の大きな特徴です。いろいろな珍しい腫瘍が発生するのに加えて、それぞれの治療方法が複雑で、小児の脳腫瘍の治療方法を十分に理解している医師は日本にはとても少ないといえます。
成人では約９割の脳腫瘍が大脳に発生し，その発生部位により手や足が利かなくなったり，感覚の異常があったり，口がもつれるなどの特有な症状が現れます。しかし小児では約６割が小脳や脳幹に発生します。また大脳に生じた場合でも脳の正中部に発生することがもとで，脳や脊髄を保護する水である脳脊髄液の通過障害により水が貯まる状態（水頭症）になりやすいことが分かっています。
この水頭症によって頭の中の圧（圧頭蓋内圧）が高くなって頭痛や嘔吐などの症状を出すという特徴があります。ですから，頭痛と嘔吐やぼんやりするなどという脳の障害を思わせない症状が最初にでるのです。また子供たちは、具合が悪くても症状を訴えないことが多いです。そのために視力がすごく悪くなってから脳腫瘍が発見されたり、学校で授業が受けられないくらい集中力や知能が下がってから初めて脳の検査を受けたりします。ですから、病気が始まってから病院にかかるまで1年以上という患者さんも多いのです。
脳腫瘍をもっている子供たちには医療費の補助があります。小児慢性特定疾患という病気の中に小児脳腫瘍は入っていますので、脳腫瘍と診断されたら早速、主治医の先生にお願いして書類を書いていただきましょう。申請した時点からの医療費が免除されます。
症状
頭蓋内圧亢進症状?水頭症
小児脳腫瘍は成人の脳腫瘍に比べ，脳脊髄液が流れる通路を閉塞しやすく，しばしば（脳に水がたまる）をおこします。その結果，頭蓋内圧が高くなると，頭痛?嘔気?嘔吐がその症状として現れますが，頭の骨の縫合（骨が成長する部分）の閉鎖がはじまる乳児期後半から幼児期の初期までは，頭囲が拡大することで圧が緩和され，単にぐったりしたり、食欲が低下したり，時たま突然に嘔吐したり，また不機嫌であったりするだけのこともあります。水頭症が長く続くと目の神経（視神経）が萎縮して、治ることのない視力低下をきたすことがあります。
局所症状
脳腫瘍のできた部位によって特徴的な症状が出現します。例えば，小脳に腫瘍ができると，歩いているときのふらつきや姿勢の維持がうまくいかなくなります。また，脳幹部に生じた場合には，物が二重にだぶって見えたり，顔の半分の動きが悪くなったり、ご飯を食べるときにむせたりします。この他，大脳の前頭葉と呼ばれる部分が障害されると，反対側の手足の麻痺が出現したり、学校の成績が下がったりします。前頭葉の左側が障害されると話をすることが不自由になることもあります。もう一つ大事なのは視力の障害です。目の神経の近くの視床下部や視神経や下垂体に腫瘍ができることがとても多くて，知らず知らずのうちにゆっくりと視力や視野が傷害されています。でも成人ほどこれらの典型的な局所症状を示さないことも多いので注意を要します。
初発症状（初めておこる症状）として多いのがてんかん（痙攣）発作です。これは，すぐに気付かれる大きなけいれんもありますが，ちょっとぼーっとしているだけの発作や夜間の睡眠時だけに起こっていて親が気付かない発作までいろいろです。けいれん発作のため小児科で長いこと治療されていた子供が，脳の検査を受けてはじめて脳腫瘍を発見されてくることもあります。
内分泌症状
身長の伸びが遅くなったり、元気がなくなったり、口が渇いてたくさんの水を飲むようになるのは、視床下部と下垂体の障害でホルモンの分泌が悪くなっているためです。代表的なものに，夜間のトイレに行く回数が増えたり夜尿をしたり，水をよく飲むようになることで気付かれる尿崩症があります。これは下垂体後葉ホルモンである抗利尿ホルモンの分泌が，視床下部や下垂体にできた腫瘍により低下してしまうことが原因です。この尿崩症は，MRIという画像検査では腫瘍を見つけることができないような初期の段階ですでに，脳腫瘍の初発症状として現れることがあります。その他，高度の痩せ?低血圧?低血糖からなる間脳症候群や、小さい子供に生理が始まったり陰毛が生えたりする思春期早発症、原因不明の食欲の低下，身長が伸びない下垂体性小人症なども脳腫瘍で生じることがあります。
検査
画像診断
現在では，MRI検査により安全かつ正確にほとんどの腫瘍の診断が可能となっています。MRIは磁気を用いて骨による影響を受けずに画像を作れるため，小児に多い小脳や脳幹部の病気を診断する能力はCT検査よりも優れています。詳しい腫瘍の位置や正常脳組織との関係，MRI用造影剤の投与前後での変化などから，およその組織診断（悪性かどうかなど）までが可能です。ただし，あまりに小さい乳幼児では麻酔で眠らせて検査しなければなりません。CTでは腫瘍の中の石灰のたまり方などが解って診断の補助となることがあります。以前によく行われていた脳血管撮影は，特殊な場合を除いては必要ありません。
その他の検査
胚細胞腫瘍という腫瘍では、血液検査でAFPやHCG-βという腫瘍マーカーを測定することが必要となります。また悪性腫瘍では腫瘍細胞が脳脊髄液中にばらまかれて転移するため，腰椎穿刺（背中に針を刺して）で脳脊髄液を採取して悪性細胞の有無の検査を行う場合もあります。
治療
手術
脳神経外科の手術技術は安全性も高まりかなり進歩しました。小児の脳腫瘍に手慣れた術者を選べば手術による後遺症が生じる頻度はかなり低いでしょう。良性腫瘍の代表として知られる小脳の星細胞腫などは手術で取りきれればそれで治ってしまいますし、比較的簡単な手術です。悪性腫瘍を疑いいろいろな治療が必要と思われる場合には，まず手術による組織診断を行って，腫瘍の悪性度に応じてその後の方針を決めることが一般的です。病理組織診断を正確にすることは，小児の脳には成人より副作用の強い放射線治療や化学療法を最低限の量で用いることにもつながります。
放射線療法
放射線治療はとても大切な治療手段です。手術で取りきれない良性腫瘍やほとんどの悪性の脳腫瘍では放射線治療が必要となります。でも脳が未熟な小児（特に思春期前の子供たち）では放射線照射による脳への晩期障害が問題となります。たとえば、知的機能の低下や内分泌機能の低下などが治療後に何年もかかって生じることがあります。このため，特に小さい子供たち（乳幼児）には放射線照射を行わないで，あるいは量を少なくして治療する方法をとることもあります。しかし，いたずらに副作用を恐れるあまり放射線治療の持つ治療効果を生かせない結果になり治療成績が低下するという専門医の声もあります。今は同じ腫瘍であっても年齢に応じてより厳密な放射線治療の方針を立てることが求められています。
化学療法
化学療法剤（抗癌剤）は手術と放射線治療を補助する手段として用いられることを知っておくことが大切です。そして化学療法だけで治る小児の脳腫瘍はまれです。化学療法の副作用を減らすための治療法はとても進歩して、子供達の治療負担の軽減に大きな役割を果たしていますし、現在の治療技術は，１歳にならない乳児に対しても化学療法を行うことを可能としています。ただし，大量の化学療法の後には，妊孕力（子供を作る能力）を失うことや二次癌（白血病などの悪性腫瘍）の発生などの問題もあり、まだ全ての副作用が解決されているわけではありません。過剰な化学療法をしないでいかに完全に脳腫瘍を治癒にもっていけるかが大きな問題として残っています。
脳の硬膜から発生する髄膜腫、下垂体から発生する下垂体腺腫、神経の鞘から発生する神経鞘腫などは、良性腫瘍で外科的に摘出できれば、完治が望まれますが、アストロサイトから発生するグリオーマは、悪性で、手術、放射線、化学療法を行っても、完治は望めません。さらに、脳は頭蓋骨に囲まれた密室にありますから、いくら良性とはいっても、脳の深部にあれば、全摘出困難で、再発し、悪性と同じことになってしまいます。
髄膜腫は、女性に多く、閉経後に女性ホルモンが少なくなった、体型的には、小太りでポッチャリした人に多い印象があります。腫瘍が摘出できれば、完治が望め、直径が 3 cm 以下なら、ガンマナイフで治療するという選択肢もあります。
脳の発生のところでも触れましたが、脳は皮膚が内に捲れ込んで、内と外が、左と右が入れ替わってできた構造なので、皮膚に異常があれば、脳にも、発生上の異常がある可能性があります。母斑病と呼ばれる、一連の疾患は、遺伝；つまり染色体にある癌抑制遺伝子が欠損するために、髄膜腫や神経鞘腫が発生すると同時に、皮膚にも母斑(カフェオレ色の皮膚の斑、象皮のような皮膚のたるみ、白斑など)が見られます。いろいろの癌抑制遺伝子欠損が分かっており、将来、欠損した遺伝子を導入することによって、発癌が予防できることが期待されます。
全国脳腫瘍統計から、脳腫瘍発生頻度をみてみると、最も多いのが、髄膜腫で、26%、神経鞘腫が10% 、下垂体腺腫が18%、グリオーマが23%程度です。すべての脳腫瘍の人口あたりの年間発生率は、人口1万人に一人ですから、髄膜腫の年間発生頻度は、10万人に2.6人となります。
悪性脳腫瘍の代表がグリオーマ(神経膠腫)ですが、その中でも悪性は、神経膠芽腫(グリオブラストーマ)で、手術、放射線、化学療法を行っても、50%の患者さんは、9-12 ヶ月以内に死に至ります。グリオーマは、神経幹細胞が何らかの突然変異から、癌化したもので、幹細胞はあちこちへ移動しますから、脳を全部取らないと再発を予防できない、というジレンマがあります。
実験的にマウスにグリオーマを作り出すことが可能です。妊娠17日目の母親に、ニトロソウレアという発癌物質を投与すると、生まれてくるマウスに脳腫瘍ができます。あるいは、生まれたての犬の脳室内にウイルスをたったの10 μl注入するだけで、100%脳腫瘍を作ることができます。
増殖とアポトーシスの規制がとれた幹細胞に、様々な成長因子が働き、遺伝子異常が連鎖して、グリオーマが発生するとすれば、成長因子受容体を標的として、化学療法を行うことによって、グリオーマを治癒させることも夢ではないと思われます。実際、標的が分かった髄芽腫や脳原発悪性リンパ腫の治療成績は上がっています。脳腫瘍には良性と悪性があります。およそ1/3は髄膜腫という良性腫瘍、1/3は神経膠腫という悪性腫瘍、残り1/3は脳下垂体腫瘍、神経鞘腫、転移性脳腫瘍、先天性腫瘍その他です。腫瘍ができる場所は脊髄を含めた脳神経系の全てに及びます。およそ脳腫瘍には性別?好発年齢?好発部位という特徴があります。患者さんが外来診療に入ってくる時、表情、歩く姿、年齢、性別で疾患が予想されることも少なくありません。脳の最も悪性の腫瘍は神経膠芽腫です。これは癌と同じく、まず徹底的に取ることが大事ですが再発を余儀なくされることが少なくありません。当然術後放射線?化学療法を行います。中高年男性に多く見られます。
体の他の癌が脳に転移する転移性脳腫瘍も悪性です。しかし手術で完全に取れることが多い。何十個も多発する時は放射線あるいはγナイフ両方を行います。中高年で初めて“てんかん”で救急来院した患者さんが実は肺ガンの脳転移であることがあります。くれぐれも煙草はやめた方が良いのです。煙草はまた脳卒中の最大の危険因子でもあります。
良性腫瘍の代表は髄膜腫で、これは中高年の女性に多い。できる部位によって手術が容易であることも多いのですが、頭蓋底にできると手術は極端に難しい。これは限られた脳神経外科医の手でしかできない、まさにプロフェッショナルの仕事です。下の画像は脳の中に完全に埋まった髄膜腫です。これは脳の表面の静脈、そして脳の深部の動脈を犠牲にしてはならない手術で大変難しいものです。
耳が聞こえなくなって聴神経腫瘍が見つかることがあります。大きなものは当然手術です。この手術も熟練の技量が要求されます。聴神経と一緒に走っている顔面神経を残すことが非常に難しく、また腕の見せ所です。小さいものはγナイフ治療もありますが、私のように手術する側からは、まだ手術の法がベターであると思います。私は聴神経腫瘍も脳ヘラを用いません。下の画像で内耳道という骨をドリルで切り取る際にも脳ヘラを用いず、極力脳の保護に努めます。
脳下垂体腫瘍は色々な内分泌異常がきっかけで見つかります。女性の無月経、乳汁分泌は脳下垂体腫瘍が疑われます。何となく手足が大きくなった、願望が変わったもそうです。大きくなれば視力障害が生じ、眼科で見つかることも少なくありません。手術は経鼻手術といって、鼻から開頭せずに行います。
脳腫瘍手術は脳動脈瘤出と同じく、腫瘍に行く血管をコントロールし、出血させない技術が大切です。脳動脈瘤手術の上手は脳腫瘍手術の上手でもあります。
くも膜下出血の原因となる病気としては脳動脈瘤が最も多く、それ以外に脳血管奇形、脳腫瘍、頭部外傷などがあります。一般的に言われるくも膜下出血は脳動脈瘤（脳血管の瘤（こぶ）：血管の一部が風船の様に膨れた部分の事）の破裂によるものがほとんどです。そのため、この項目ではくも膜下出血とは脳動脈瘤の破裂によるくも膜下出血を示すものとします。
くも膜下出血の手術治療法としては主に二つの治療法があります。これはそのまま、脳動脈瘤の治療法であります。いわゆる、外科手術として行われるクリッピングと、カテーテルを用いた治療であるコイリングがあります。どの様な治療方針を取るかは、動脈瘤の形、大きさ、場所、患者さんの既往症などを考慮していきます。日本医科大学付属病院では、高度救命救急センターを含めて、都内でも指折りの症例数のくも膜下出血の患者さんの治療にあたっています。
さて、くも膜下出血がとても有名な病気であるのは、その予後が極めて悪いからです。今現在もくも膜下出血の患者さんの1/3 から1/2 の方がお亡くなりになるか、重度の後遺症を残しています。その原因にはくも膜下出血によって直接脳損傷が起きる事に加えて、出血してから１週間ぐらい経過してから起きる、脳血管攣縮（レンシュク）という合併症があるからです。脳血管攣縮とは、脳の血管が出血に刺激されて細くなってしまう事を言います。これにより、脳血流が低下し、脳梗塞を引き起こし、後遺症を起こします。このようにくも膜下出血の治療とは、脳動脈瘤の治療に加えて、出血による脳損傷の治療、脳血管攣縮の治療など手術治療のみがその治療の効果を示すものではありません。
1.未破裂脳動脈瘤
（1）未破裂脳動脈瘤ってなに？
脳動脈瘤とは、脳の動脈の分岐部がこぶのようにふくらんだものです。脳動脈瘤は生まれつきあるものではなく、何らかの成因によって後天的に出来るとされています。一般的に脳動脈瘤があることによってなんらかの症状を出すことは稀ですが、脳動脈瘤が破れてしまうと、くも膜下出血をおこします。くも膜下出血をおこす前に発見された動脈瘤が未破裂脳動脈瘤（くも膜下出血とほぼ同じ意味）です。
（2）未破裂動脈瘤って診断されるのは？
以前は脳動脈瘤が破裂する前に診断されることは稀でした。しかし、現在ではCT/MRIなどの診断技術が発達し、破裂してくも膜下出血をおこす前に発見されることが多くなっています。頭痛やめまいなどの検査、脳ドックなどで偶然発見されることがほとんどです。
（3）未破裂動脈瘤がみつかったら？
脳動脈瘤があることにより症状を出すことは稀ですが、破裂するとくも膜下出血をおこします。くも膜下出血をおこしてしまうと、30－50％の方が命をおとしてしまうといわれています。未破裂動脈瘤が見つかると、破裂しないような処置が必要となる場合があります。
4）動脈瘤はいつ破裂するの？
残念ながら、動脈瘤の破裂を予測することは困難です。しかし、世界中から未破裂脳動脈瘤の破裂頻度について、さまざまな報告がされており、年間の破裂頻度は1－2％とされています。これは一般的な数字ですので、動脈瘤の大きさ、部位によって実際の破裂頻度は異なります。
（5）治療方法は？
動脈瘤の破裂を防ぐには、二つの方法があります。
ひとつは従来より行われている開頭手術です。これは、頭皮を切開し、顕微鏡を使って直視下に動脈瘤を観察することにより、金属性のクリップを使って動脈瘤をつぶす方法です。一般的にクリッピング術を呼んでいます。
もうひとつは血管内治療です。これはカテーテルという細い管を動脈瘤の近くまですすめ、プラチナコイルで動脈瘤をつぶす方法です。一般的に、コイリング術と呼んでいます。
動脈瘤の場所、形、大きさはさまざまですので、開頭術に適した動脈瘤、血管内治療に適した動脈瘤があります。
（6）手術は怖くない？
それぞれの治療には危険性がないわけではありません。開頭術では、手術後に出血や脳梗塞を起こしたり、ばい菌が入って感染したりすることもあります。また、全身麻酔で行いますので、麻酔の危険性も伴います。ご高齢の方ですと、手術の負担により、内臓に障害をおこすこともありますので注意しなければいけません。血管内治療でも、治療後に脳梗塞を起こすことがあります。動脈瘤の大きさ、形はそれぞれ異なりますし、患者さんの健康状態も大きく異なります。治療方法を考えるには、これらのことを考慮して、それぞれの患者さんに最も適した治療方法を選択しなければなりません。
[治療]
未破裂脳動脈瘤の治療は上記のようなさまざまなことを考慮して検討されなければなりません。担当の医師と十分に話し合い、決定されることをお勧めいたします。
日本医科大学脳神経外科教室は、それぞれの治療の専門家が、皆様の立場にたってご相談いたします。脳動脈瘤と診断されたら、一度、ご相談にきてください。
2.巨大脳動脈瘤（くも膜下出血の原因になる病気です）

白血病夏目雅子

[症状]
直径2.5cmより大きい動脈瘤を巨大脳動脈瘤と言います。巨大脳動脈瘤の治療は以下のよう

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な理由で治療が困難です。
巨大であるため、１個のクリップで完全に動脈瘤を消失させることが困難です。

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動脈瘤内部に血栓（血の塊）が存在していることが多く、クリッピング術の際に、血栓が破綻して流れ出し正常血管内に詰まると脳梗塞を起こす可能性があります。

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巨大であるため、正常血管が動脈瘤本体から分岐していることが多く、クリッピング術の際に正常血管を温存することが困難です。

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[治療方針]
巨大脳動脈瘤に対する、私たちの治療戦略は以下の通りです。まずクリッピング術が無理な

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く可能かどうかを検討し、可能であればクリッピング術をお勧めします。
無理であれば動脈瘤頚部のクリッピングに拘らず、以下に示しました血管吻合術を利用して

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正常血管の血流を維持したうえで、動脈瘤の前後で血流を遮断し破裂しないようにします。
巨大動脈瘤の治療は、一筋縄ではいかないことが多いのですが、私たちは様々な方法を用い

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て治療しています。
動脈瘤に入る血管を結紮して閉塞し、脳の血流ばバイパスの血管にて流れています。