白血病闘病記

１．喉頭について
A．喉頭の場所

喉頭は前頸部のほぼ中央に位置し、外からは喉頭を主として構成している甲状軟骨を「のど仏」として触ることができます。喉頭は気道（空気の通り道）の一部であり、鼻腔または口腔から入った空気は中咽頭から喉頭を経由して気管?気管支?肺へと広がってゆきます。口腔から中咽頭は食物の通路でもあるため、喉頭は気道が食道から分離独立した下気道の入口部にあたります（図1）。 喉頭の枠組みは甲状軟骨?輪状軟骨による硬組織により構成され、披裂軟骨の複雑な動きにより声門（両側声帯の間）の開閉を行うことで次のような種々の働きを行っています。また、喉頭は声帯を中心とする声門部と、それより口側の声門上部および気管側の声門下部に分けられます。
B．喉頭の働き

喉頭の主な働きは①発声機能、②気道としての役割、③下気道の保護の３つです。

(1)発声機能 肺からの呼気（吐く息）を利用して声帯で空気の振動（喉頭原音）を形成します。振動した空気が咽頭?口腔で共鳴し、口唇より発せられて言葉となります。楽器にたとえると、声帯はクラリネットのリードに相当します。
(2)気道としての役割 喉頭を構成する輪状軟骨は、肺まで続く気道の中で唯一の全周性硬組織であり、気道の入口部を虚脱から守っています。
(3)下気道の保護

（誤嚥の防止） 嚥下時（食物を飲み込む瞬間）には、喉頭蓋やその周囲の声門上部括約筋の反射的な働きによる喉頭閉鎖が行われ、食物が喉頭から気管や肺へ入ることを防いでいます。食物が気管や肺へ入ることを誤嚥といい、誤嚥が続くと肺炎になり致命的なことにもなりかねません。
これらの働きは、物心ついて以来、日常生活ではあまりにも当然のこととして意識されることすらないため、機能障害が生じた場合のハンディキャップ（不自由さ）は非常に大きいものとなります。

２．喉頭癌の特徴と病期
A．喉頭癌の特徴

日本の喉頭癌罹患率は人口10万人あたり約３人で、ヒトに発生する癌のうちでも頻度の低い癌です。つまり、喉頭は癌になりにくい臓器のひとつであるともいえます。
全国の年間罹患数は約3000名で、最近10年間は大きな増減なくほぼ横ばい状態です。
喉頭癌の主な特徴は、①タバコとの関連、②男性優位、③声門癌?早期癌の増加、④末期の苦しさです。

(1)タバコとの関連

喉頭癌患者の96.5％は喫煙者で、非喫煙者は3.5％に過ぎません。「喫煙さえしなければよい」という最も予防しやすい癌であるといえます。この世からタバコがなくなれば理論的には喉頭癌は約1／30に激減することになります。



(2)男性優位

喉頭癌は10：１（声門癌では18：１）で圧倒的に男性に多い癌です。これほど性差のある癌は他に類をみません。しかしながら、非喫煙者では1：１と性差がなくなることから、喫煙習慣を主とした男性的生活習慣の影響が強いと考えられています。
年齢的には20～30歳代には少なく、60歳代後半に発病のピークがあります。つまり、タバコ1箱を20歳から30～40年吸い続けた結果としての典型的な生活習慣病といえます。



(3)声門癌?早期癌の増加

当センターのデータでは、声帯に発生する声門癌の比率が徐々に増加し、最近では喉頭癌全体の2／3を占めるようになってきました。また、喉頭癌全体でも早期癌（Ⅰ?Ⅱ期）が70％を占めるようになってきました。診断技術の進歩もありますが、喉頭癌に対する社会的な認識が向上した結果、早い時期に受診される方の割合が増加した影響が大きいと考えられています。



(4)末期の苦しさ

喉頭の働きは、物心ついて以来、日常生活ではあまりにも当然のこととして意識されることすらないため、機能障害が生じた場合のハンディキャップ（不自由さ）は非常に大きいものとなります。
癌が増大すると、咽候頭痛（のどの痛み）、嚥下障害、出血?血痰、呼吸困難などの種々の症状が出現します。食事が困難となれば経鼻経管栄養（流動食）が必要となり、呼吸困難となれば気管切開が避けられなくなります。気管切開後は声が出なくなります。

B．喉頭癌の病期と特徴

喉頭癌は声帯から発生する声門癌とその上方の声門上癌に大別され、性質が異なります。声門下部に発生することは稀です。
喉頭癌の病期は国際的なTNM分類を用いⅠ～Ⅳ期にわけられますが、簡略に示すと次のようになります。


病期Ⅰ期：T1N0
病期Ⅱ期：T2N0
病期Ⅲ期：T3N0，T1～3N1
病期Ⅳ期：T4N0～3，T１～3N2～3，M1（遠隔転移が認められる）



（１）声門癌の分類とその特徴
T1：声帯に限局している
T2：声門上部または声門下部に広がっている
T3：声帯の可動性が失われている
T4：喉頭の外にまで広がっている
N0：頸部リンパ節転移を認めない
N1：3㎝以下の頸部リンパ節転移を1個認める
N2～3：それ以上の広がりをもつ頸部リンパ節転移を認める

声門癌では頸部リンパ節転移を認めることは少なく、癌が喉頭に限局していることがほとんどです。声門癌ではⅠ期が70％、Ⅱ期が23％を占め、ほとんどが早期癌です。Ⅲ?Ⅳ期の進行癌は7％に過ぎません。



（２）声門上癌の分類とその特徴
T1：声門上部に限局している
T2：声門部に広がっている
T3：深部進展（深い根）があるか声帯の可動性が失われている
T4：喉頭の外にまで広がっている
N0：頸部リンパ節転移を認めない
N1：3㎝以下の頸部リンパ節転移を1個認める
N2～3：それ以上の広がりをもつ頸部リンパ節転移を認める

声門上癌では頸部リンパ節転移を認めることは珍しくありません。そのため、声門上癌ではⅠ期が6％、Ⅱ期が24％に過ぎず、70％がⅢ?Ⅳ期の進行癌となっています。





３．喉頭癌の症状と診断
A．喉頭癌の症状

喉頭癌の代表的な症状は、嗄声（させい；声がれ）と咽喉頭違和感（のどのイガイガ感）です。声門癌は癌が小さいうちから嗄声の症状が出現するため、早期癌のうちに見つかりやすいという特徴があります。声門上癌は癌が小さいうちには特有の症状がなく、慢性咽喉頭炎（主に喫煙によるため）によるのどの違和感との区別は多くの場合困難です。声帯にまで広がってはじめて嗄声が出現します。
癌が進行すると、血痰や嚥下時痛（のどの痛み）が出現するようになり、さらに進行すると喘鳴（のどでヒーヒー?ゼーゼー音がする）や呼吸困難も伴うようになってきます。



B．喉頭癌の診断

喉頭は喉頭鏡検査（舌を引っ張り出して鏡で見る）や喉頭ファイバースコープ検査（細いファイバースコープを鼻から挿入して見る）によって見ることができます。これらの検査で喉頭に異常が認められる場合、その部分から小さな肉片を採取し、病理組織検査により診断を確定します。喉頭の病理組織採取は、多くの場合のどに局所麻酔薬をスプレーして行うことができますが、数日の入院の上全身麻酔下に行う必要がある場合もあります。
喉頭癌と診断がつけば、病変の根の深さや広がりの程度を正確に診断するために、CTやレントゲン検査を行い、治療方針を検討します。
現時点では、腫瘍マーカーによる血液検査等で診断の手がかりが得られることはありません。

４．喉頭癌の治療と副作用?後遺症
喉頭癌の治療には、主に放射線治療と手術療法があり、手術療法には喉頭部分切除術と喉頭全摘出術があります。レーザー治療を取り入れている施設もあります。
A．放射線治療（照射）

体の外から喉頭に放射線を当てる治療です。治療効果を減じず副作用を最小限に抑えるため、30回前後に分割して照射を行います。1回の照射に要する時間は数分です。通常、１日1回照射を行いますので、治療期間は約１ヶ月半かかりますが、外来通院治療が可能です。声の質も良好で、ほぼもとの声に回復します。
副作用は、照射野（放射線の当たっている範囲）の咽喉頭炎ですが、通常は消炎鎮痛剤の内服により対応可能です。
後遺症は、咽喉頭乾燥によるのどの違和感です。喫煙者ではそれまでの喫煙による慢性喉頭炎に加わるため、のどの違和感が多くの場合長く続きます。咽喉頭の乾燥を防ぐために蒸気吸入が勧められます。重篤な後遺症はほとんどありませんが、稀に喉頭を構成する軟骨の炎症や壊死が生じることも報告されています。



B．喉頭部分切除術

早期～中期の喉頭癌に対して可能な手術です。癌に侵された部分とその周囲を含めて切除し、喉頭のその他の部分を残す術式です。
手術直後は喉頭の働きが十分でないため、一時的な気管切開孔を必要としますので、その間は声が出ません。切除される範囲の大きさや術創の治癒状況によりますが、多くは約2週間以上の気管切開孔が必要です。その後、気管切開孔の閉鎖を行います。
後遺症は切除される部分と大きさにより異なります。声帯が切除範囲に入ると、程度の差はあれ嗄声が残ります。声門上部が大きく切除されると、誤嚥しやすくなり嚥下練習が必要となることもあります。



C．喉頭全摘出術

進行癌に対して行われる術式で、喉頭外まで進展した場合には周囲組織も含めて摘出を行います。下気道の入口部が切除されることにより、上気道（鼻腔?口腔）との連続性が絶たれることになりますので、食道と気道が完全に分離されることになります。食事は手術前とほぼ同様にできるようになりますが、咽頭（食道の入口）の一部を縫合閉鎖するため、術後10日前後の経鼻経管栄養（流動食）が必要になります。
術後の後遺症は、①無喉頭によるための後遺症と②気管呼吸による後遺症があります。


(1)無喉頭による後遺症

手術直後より、手術前の声は全く出なくなりますので、身体障害者３級の認定になります。手術前と同じ声は出ませんが、リハビリテーションによる代用音声習得により、その後一生筆談という方はほとんどいません。代用音声には、食道発声法、シャント発声法や器具（人工喉頭）を用いた発声法があります。いずれの発声法でも、日常生活の会話は十分可能で、営業マンや学校の先生として社会復帰を果たしている方も多くおられます。
（a）食道発声 １～3ヶ月の練習が必要ですが、習得できればいつでもどこでも両手フリーハンドで話すことができます。以前当科で行った調査では、発声練習に通えた75歳以下のほとんどの方は習得可能でした。
（b）器具を用いた発声 パイプ式（笛式）人工喉頭や電気式人工喉頭などがありますが、いずれも食道発声よりも習得は容易です。ただし、常に携帯する必要があります。



(2)気管呼吸による後遺症

上気道（鼻腔?口腔）と下気道（肺）との連続性が絶たれるため、気管断端と皮膚を縫合した気管孔を下頸部に形成することになります。呼吸は気管孔からのみとなるため、この気管孔は生涯閉じることはできません（永久気管孔）。そのため、日常生活において次のような種々のハンディキャップが生じることになります。
気管炎を起こしやすい、胸までしか入浴できない、匂いがわからない（嗅覚脱出）、熱いものがフーフーできない、鼻がかめない、息を止めて力むことができない、などです。

D．頸部郭清術

進行癌では、頸部リンパ節転移を伴っていることが多いため、リンパ節と周囲の組織を含めて摘出する頸部郭清術が同時に行われることがあります。術後の後遺症として、肩こりのような頸部の違和感や腕を上げにくくなることがあります。


５．喉頭癌の治療法の選択
喉頭機能を温存しながら病気の根治を図ることが究極のゴールとなりますが、当センターでは病期診断の後、毎週行われる耳鼻咽喉科?放射線治療科合同検討会で年齢?全身状態?職業などを考慮しながら最適な治療法を検討した後、ご本人と相談し最終的に決定してゆきます。
治療法選択の原則は、放射線治療による根治が見込める場合には、治療のリスクがほとんどなく治療後の機能障害が小さいため、放射線治療を第１選択としています。喉頭部分切除術は、年齢や全身状態によりリスクの高い場合がありますので、十分な検討が必要ですが、切除範囲によっては高齢者でも可能な場合もあります。しかしながら、進行癌の状態では、末期の苦痛を回避するために、声を犠牲にした喉頭全摘出術を行わざるを得なくなります。

A．声門癌に対する治療法の選択


T1：放射線治療?喉頭部分切除術?レーザー手術
いずれの治療法でも高い（80％以上）制御率が期待できます。
当センターでは放射線治療を第１選択とし、放射線治療後の再発に対しても、再発病変が小さい場合には積極的に喉頭部分切除術を行っています。


T2：放射線治療?喉頭部分切除術?喉頭全摘出術
T1よりは制御率は低くなりますが、多くは放射線治療を第１選択としています。放射線治療後の再発に対しては、再発病変が小さい場合には積極的に喉頭部分切除術を行っていますが、喉頭全摘が必要となることも少なくありません。


T3：放射線治療?喉頭部分切除術?喉頭全摘出術
一般的には喉頭全摘出術ですが、放射線治療により喉頭温存を図り、再発時に喉頭全摘出を行う方針をとる場合が多くあります。インフォームド?コンセントのうえ、再建手術を用いた拡大部分切除術により喉頭機能温存を目指すチャレンジも行っています。


T4：喉頭全摘出術
根治（救命）のためには、声を犠牲にする覚悟をしていただかなければなりません。


B．声門上癌に対する治療法の選択


T1：放射線治療?喉頭部分切除術
いずれの治療法でも制御率は高く（80％以上）、当センターでは放射線治療を第１選択としています。


T2：放射線治療?喉頭部分切除術?喉頭全摘出術
T1よりは制御率は低くなりますが、多くは放射線治療を第１選択としています。ただ、再発に対してはほとんど喉頭全摘が必要となるため、部分切除術が可能な場合には部分切除術を第1選択とすることも少なくありません。


T3：放射線治療?喉頭部分切除術?喉頭全摘出術
一般的には喉頭全摘出術ですが、放射線治療により喉頭温存を図り、再発時に喉頭全摘出を行う方針をとる場合が多くあります。ただ、制御率がT2よりもさらに低いため、部分切除術が可能な場合には部分切除術を第1選択とすることもあります。

白血病闘病記

T4：喉頭全摘出術
６．大阪府立成人病センター耳鼻咽喉科の治療成績

白血病闘病記

大阪府立成人病センターでは、平均60～70人の喉頭癌の患者さんを毎年治療してきました。これは大阪府下全体の喉頭癌患者さんの約26％をカバーしていることになり、公表されてい


白血病闘病記

る限り日本国内最多です。2001年12月までに治療を行った喉頭癌患者さんは約1500人に達しています。

白血病闘病記

1990～99年の10年間に根治治療を行った喉頭癌の治療成績を、５年生存率（喉頭癌以外の原因で亡くなった方を除いた場合の５年生存率）と喉頭温存率で示すと次のとおりです。


白血病闘病記

声門癌
T1（喉頭癌全体の47％）：５年生存率 86％（97％）、喉頭温存率 95％
T2（喉頭癌全体の15％）：５年生存率 88％（96％）、喉頭温存率 68％

白血病闘病記

T3（喉頭癌全体の2.5％）：５年生存率 70％（75％）、喉頭温存率 20％
T4（喉頭癌全体の2.5％）：５年生存率 52％（81％）

白血病闘病記

声門上癌
T1（喉頭癌全体の2％）：５年生存率 68％（100％）、喉頭温存率 85％
T2（喉頭癌全体の8％）：５年生存率 57％（85％）、喉頭温存率 54％

白血病闘病記

T3（喉頭癌全体の12％）：５年生存率 59％（75％）、喉頭温存率 14％
T4（喉頭癌全体の5％）：５年生存率 50％（65％）