方が気道に外から器械を持ち込まないだけ気道を汚さずに済みます。
5. 術後肺炎（10％弱） 手術後は患者さんの体は抵抗力が弱まり、また痰を出す力も弱くなるため、上述の無気肺や誤嚥などをきっかけに肺炎が起こることがあります。軽症の場合は抗生物質で治癒しますが。重症の場合は人工呼吸管理や気管切開（後述）を行うこともあります。手術後の直接死亡原因の第一位であり非常に注意すべき合併症です。そのため患者さんは手術前より呼吸機能の訓練をし、肺をきれいにし、禁煙をする事が重要です。
6.術後肺水腫?急性肺障害（10％弱） 非常に大きな手術の場合や、患者さんの心臓や肺の機能が弱いときに、手術後に肺の中に水がたまることがあり、この状態を肺水腫といいます。
急性肺障害（ALI）、更に重症な場合に成人呼吸促迫症候群(ARDS)と言われる病態は肺水腫に似ていますが、手術という大きなストレスに対して体の側が行う複雑な反応の結果引き起こされる重症の呼吸障害です。現在ではその発症のメカニズムが大分と解っていますからいろいろな予防の手段を取ることで頻度は減少していますが、起こりうる合併症です。
これらは肺炎と並び非常に重要な合併症で、やはり重症化した場合は人工呼吸管理となります。
7.肺動脈塞栓症 手術中や術後に下肢の静脈に血栓ができ、それが血管内を流れて肺動脈につまり、急性呼吸不全や心不全を引き起こすことがあります。発症した場合は血液を溶かす薬を使いますが、それが原因となり、出血を来すこともあります。当科ではこの重篤な合併症の予防のために、食道癌の手術だけでなくすべての全身麻酔手術において、手術中から術後一定期間、両足に簡単な空気式マッサージ器を装着しています。この様な処置を行うようになってから、明らかな肺動脈栓塞症は発生していません。
8. 術後人工呼吸管理（16％）、気管切開（6％） 上に述べた③～⑦の合併症は、すべて肺が酸素を血液中に取り入れる機能を落とします。この肺の機能低下がある程度を超えると、マスクで酸素を吸っていただいたりしても酸素が不十分になってしまいます。また稀には二酸化炭素を血液中から排出する機能（換気）が不十分になる場合もあります。
この様に患者さん自身の呼吸に任せていては不充分、と言う状況になった場合、鼻や口から気管の中に管を入れ、その管を通して充分な酸素を圧力をかけて送り、器械で人工呼吸を行うことがあります。意識があるままでは辛いですので、一時期薬で眠っていただきます。通常１週間～２週間で再び自分の力で充分な呼吸ができるようになりますが、２週間以上の長期に及ぶ場合、のど仏の下の気管に穴を開けここから呼吸できるようにすることもあります（これを気管切開といいます）。
9.乳糜胸（2%） 腹部で下半身や腸管から集められたリンパ液（もともと血管から漏れ出た液体成分）は上腹部で集められ、からだの中で最も太いリンパ管となって胸の中の食道のすぐそばを上行し、通常左頸部で静脈に戻されます。このリンパ管を胸管といいます。食道癌の手術ではリンパ節郭清の操作のためにこの胸管を切除する場合があります。切除する場合には胸部の一番下でしっかりと胸管を結紮して切り離すのですが、リンパ管は非常にもろいので、後になってこの結紮部分から漏れが生ずることがあります。またリンパ管の走行には個人差が大きいので、通常はないまれな経路のリンパ管が術中に認識しきれず、結紮されずに残る場合もあります。この様な場合、術後に胸水が大量に流出します。これを乳糜胸と言います（乳糜とは腸管から吸収された脂肪球を含んで白く濁ったリンパ液のことです）。胸管を温存する術式でも何らかの理由で残した胸管の途中に狭窄や閉塞があると乳糜胸になり得ます。小規模なものは胸膜癒着術と言った保存的な方法で治せますが、大規模なものは再手術で漏れを止める必要があります。
10.吻合部縫合不全（１６－１７％） 手術では食道を切除した後で持ち上げた臓器（通常は胃）と残った食道をつなぎます（これを吻合といいます）。通常術後９日目に造影検査をして、きれいにつながっていることを確認した後に食事が始まりますが、吻合の一部につながりの不完全な部分ができることがあります。これを縫合不全といいます。 通常１～２週間の食事中止で直りますが、栄養状態が悪い人や糖尿病の人、肝臓の悪い人、術前放射線療法を行なった部分での吻合などではもっと長期間を要する場合もあります。縫合不全の規模が大きい人では、その部分から唾液などが漏れ出て体内にたまり、炎症を引き起こすことがあります。皮膚の創を通して身体の外に唾液が出てくることもあります。吻合のやり直しを行わなければならないような大規模な縫合不全は非常に稀な出来事です。
11.急性循環不全（３％弱）、不整脈（30％弱） 食道癌の手術は患者さんの体に大きな影響を与えます。出血や心臓への負担、感染などの原因で血圧の過度の低下（ショック状態）が起こることがあります。これを術後急性循環不全といいます。輸血、輸液、昇圧剤などで対応しながら原因を特定し、その原因を取り除く治療をします。
術後経過の中で上室性頻脈、心房細動、心室性期外収縮などの不整脈が見られることは稀ではありません。不整脈は多くは一時的なもので、注意深い観察と適切な対処を行っていれば徐々に回復します。不整脈自体が循環不全の原因となるような状況では、循環器科医の協力のもと、不整脈に対する更に徹底した治療を行います。
12.多剤耐性菌による感染 術後感染の原因が、通常使用する抗生物質の効きにくい菌（多剤耐性菌）によることがあります。代表的なものにMRSA（メチシリン耐性ブドウ球菌感染症）やVRE（バンコマイシン耐性腸球菌感染症）があります。現在ではこれらの菌は病院の中だけにいるものではありませんが、病院という環境がこれらの菌に好都合であることは否めません。一般の人にとっては菌がいても病原性はないことが多いのですが、術後の体力の低下した人などに感染しますと、重篤化することがあります。少数ながら有効な抗生物質は存在しますが、何よりもこの様な菌が感染しないよう注意することが大切です。このため手術後の患者さんは、回復室に入っていただき、一般の患者さんと隔絶し、医療者は入退室時に手指の滅菌を励行してこれらの菌の媒介者となることを防いでいます。また感染を起こした患者さんには申し訳ありませんが隔離など、予防策を講じさせて戴きます。この様な感染を完全に０にすることはできませんが、常に減少のための努力をしています。
13.術後せん妄（10％） 別名ICU症候群ともいわれ、術後2～3日目に不眠などから始まり、独語、多弁、不穏症状や、幻覚などを呈することがあります。高齢者、大きな手術を受けた患者さん、いわゆるがんばりや、アルコールを常用していたかたなどでは発症しやすいといわれています。術前より十分な説明、看護、術後も頻回の家族の面会や、看護により発症をある程度予防できます。またいったん発症しても全身状態が改善すれば自然に回復するのが普通です。回復の遅い患者さんの場合、この分野の専門家である精神科の先生と相談をしながら治療にあたります。患者さんの側としては、術後に「痛い」「苦しい」「暑い」「眠れない」などを我慢せずにおっしゃっていただき、なるべくストレスをためないようにして戴きたいと思います。
14.手術死亡率 手術後１ヶ月以内に患者さんが何らかの原因で亡くなられることがあります。これを手術直接死亡といいます。日本では2～10％といわれています。当院では過去14年間で３領域郭清例では、2.2％、２領域郭清例では1.5％、食道抜去では2.3％となっています。術後1ヶ月と限定せずに、術後一度もお元気で退院することのなかった死亡退院を在院死と言います。食道癌手術の場合、在院死には術後回復期に余病を起こしたり、退院前に癌が再発進行したりと言う方も多く含まれていますが、（手術直接死亡も含めた）在院死率はおよそ5%となっています。手術死亡の多くは様々な特殊事情が関連しているものなので、この数字がそのままあなたに当てはまるわけではありませんが、手術がある程度の命の危険を伴った治療行為であることはご理解いただきたいと思います。
15.その他 その他に術後胆嚢炎、腸閉塞、創感染、膿胸、などがあります。
ⅳ）患者さんの側の要因によるリスク 高齢、肝障害、腎障害、糖尿病、心機能低下、呼吸機能低下、肥満、栄養状態不良、喫煙などが上述の合併症のリスクになるといわれています。入院後患者さんは全身状態を細かくチェックし、多方面にわたってリスクがないかどうか検討し、リスクがあると判断された人では、リスクの大きさに応じて手術の規模を縮小します。あるいは手術治療ではなく化学療法、放射線治療などを選択することもあります。
v）術後の生活上の問題点 手術後は大きく３つの問題点があります。
１つは食道を切除し、胃を代用食道にすることによる障害です。胃が小さくなり、食物の通過が早くなるため、手術後6～12ヶ月は手術前の50～70％しか摂取できなくなる、食事時間が長くなる、術後ダンピング症候群に悩まされる、などの症状がでます。従って、食事をゆっくり少量ずつ、必要なら回数を分けて食べる、などの工夫が必要となります。また体重は平均して5～10kgほど減少し、はじめは元気になってもなかなか体重が増えない日々が続くことが普通です。
２つめは食道と胃の境界にある逆流防止機構（噴門）が手術でなくなってしまうことによる逆流症状です。更に胃の出口の逆流防止機構（幽門）も機能的に低下します。術後は胸部に持上げた胃の中から喉に向かって食べた食物や胃液、時には胆汁が逆流しやすいのです。立った姿勢で問題が生じることは稀ですが、横になると逆流が起こりやすくなります。食事を食べた後すぐに横にならない、夜間睡眠時には上半身を高くして休むなどの対応が必要です。
３つ目は、呼吸循環器系への負担です。胸骨の後ろに代用食道を通した場合、術後に不整脈がでたり、ごくまれに心不全症状がでたりすることがあります。手術前に放射線治療を受けたり、抗癌剤を使ったりした人でも心不全症状がでることが稀にあります。また開胸手術ですので、患者さんは手術後肺活量が３割ほど減少するといわれていますので、術後に思うように運動できないこともあります。焦らずにゆっくりリハビリに務めていただきたいと思います。
ⅴi）手術以外の治療法 以上、現在のところ表在癌のなかでも早期の段階の病変を除いて、切除可能な食道癌は手術治療が日本での標準治療となっていますが、これ以外につぎの治療法があります。
1.内視鏡的治療 粘膜層のみに止まるようなごく浅い食道癌の場合は内視鏡下の粘膜切除術で根治できますので第一選択となりますが、より進行した癌はこの方法では根治の可能性は高くありません。粘膜からいったん粘膜下層というすぐ下の層に浸潤するだけでリンパ節転移が40-50％近くの人に起きるからです。更に細かい癌の深達度分類ごとにリンパ節転移の確率が判明しています。あなたの癌がこの段階に相当する場合、更に詳しいご説明をします。
狭窄が非常に強く、かつ手術が不可能な患者さんで、狭窄を改善するのに内視鏡を使ってレーザー治療を行うこともあります。
2.化学療法 通常手術での切除範囲を超えて広範囲に広がった進行癌の場合に、第一選択となります。またある程度リンパ節への転移のみられる患者さんに手術の前に行うこともあります。術後の補助療法としても非常に重要な治療手段です。ただし、この治療だけで癌が根治できる確率は現在のところ極めて低いものです。
3.放射線療法 癌が隣接した臓器などに浸潤し、手術だけではとりきれない場合や、合併症などの理由で手術が非常に危険な場合に放射線治療を行うことがあります。放射線単独では早期（表在癌）の場合は比較的治癒が期待できますが、ある程度進行した癌の場合は、手術の方が成績はよいとされています。過去の成績では早期の癌で5年生存率は30％、進行した癌では約10-20％となっています。現在は、可能な限り化学療法を併用して次項の「化学放射線療法」として行ないます。
4.化学放射線療法 放射線治療に化学療法を加え、より強力に癌を叩く方法です。放射線単独に比べ、治療成績は明らかによくなります。今後手術を前提とした術前化学放射線療法が広まっていくと思われます。ただしまだ長期にわたってみた場合に生存率を本当に向上させるか、時間が経ってから予想外の合併症が起こらないかなど、完全には分っていない部分が多い治療法です。
これまで手術療法が第一選択とされて来た食道癌を化学放射線療法単独で治療しようと言う試みが一部で始まっており、化学放射線療法が無効であった場合には手術をするという条件を付け加えると、手術療法にかなり近い成績があげられるとする報告も見られます。うまく行くと食道がそのまま残る（臓器温存治療）と言う点で魅力ある治療法ですが、根治的化学放射線療法を行なって時間が経ってからの合併症、治りきらなかった場合の手術の難しさ、危険さなどの問題があり、十分な説明を聞いた上で、納得の上で受けるべき治療です。外科医としては切除可能な場合はやはり切除して、化学放射線の量はなるべく少なくした方がより安全であると考えますが、説明の上で患者さんが希望される場合には、ご希望の方針で最大限の努力をします。
5.その他 温熱治療は単独では効果は限定的で、行う場合には他の治療法と組み合わせて行いますが、一般的な治療とはなっていません。免疫療法、遺伝子治療はいまだ初期の治験段
階で、積極的にお勧めできる治療ではありません。光線力学的治療はごく早期の段階の病変には根治的となり得ますが、確実性の点から可能であれば内視鏡的粘膜切除術を優先しま
す。進行した病変に対する光線力学的治療は対症的治療（姑息治療）です。ステント治療も対症的な治療で、効果の確実な期間は限定されます。
ⅵi）【補足】 当然のことながら、すべての医療行為にはなにがしかの危険が伴い、手術もその例外ではありません。危険を最小にくい留めるよう最大の努力を払うことをお約束し
ますが、それでも危険をゼロにすることは不可能です。すべての手術はそれを行わなかった場合の危険や苦痛などの不利益と、手術を行うことに伴う危険や苦痛などの不利益を比較し
て、手術を行う方がより安全である、あるいは利益が大きいと判断されて初めてお勧めするのです。ただ難しいのは、多くの場合手術をしないことの危険は例えば１年後２年後に確実
に訪れる生命の危険であるのに対し、手術をすることの危険は低い確率ながら手術の当日や数日後に訪れるかもしれない危険で、性質の違う危険を比較してどちらかを選ばなければな
らないという点です。このことは従来「手術をお勧めする?受ける」にあたって暗黙のうちに了解されていたことですが、あえて文章にしてご理解をいただきたいと思います。ある医
療行為を受けるのか受けないのか、決定権はご本人にあります。よくご理解の上、同意書にご署名をいただきたいと思います。
右開胸?開腹、左胸腹連続切開、非開胸食道抜去術、鏡視下手術
2.リンパ節の切除範囲に関して 頸胸腹3領域リンパ節郭清、胸腹2領域リンパ節郭清、胸骨縦切開による上縦隔郭清、その他
3.消化管の切除範囲として 胸腹部食道胃上部切除、胸腹部食道胃全摘、下部食道胃上部切除、下部食道胃全摘、頸部食道切除
4.食道の代わりとなる臓器の通る経路として 胸骨後経路、後縦隔経路、（胸壁前皮下経路）
5.再建用臓器として 胃挙上、（回）結腸挙上、空腸間置、空腸挙上、空腸遊離移植、その他
6.その他（合併切除等） 食道癌が周囲臓器に浸潤していた場合、それら臓器を合併切除する場合がありますが、この場合も担当医より説明致します。
精密検査及び全身状態の評価により、どのような組み合わせの術式を選択するかが決定されますので、担当医からお聞きください。ただし、最終術式が決定されるのは手術前日であったり、手術中であったりすることもあります。この場合、術前の手術説明（通常手術予定日の2日前におこないます）の際に詳しくお話しします。
ⅱ）手術に直接関連する一般的障害 手術によって直接患者さんの体に加わる障害として、
皮膚切開創の痛み、呼吸苦、喀痰の排出障害、
ベッド上安静、経口摂取の禁止、
全身麻酔、抗生物質などの薬剤投与によるアレルギーや肝障害、腎障害、
出血及びそれによる貧血や輸血の必要性、に分けて考えることができます。
皮膚切開創の痛み、呼吸苦、喀痰の排出障害：手術により皮膚切開創の痛みが起こります。背中から入れた麻酔用のチューブより、局所麻酔薬や麻薬を入れて和らげますが、効果のない場合、異なった方法に切替えるもあります。約５－７日間で痛みは和らいでいきます。
胸を開く手術をしますので、呼吸がしづらい感じがしたり、あるいは痰が出しにくくなったりしがちです。術後は2~3日目から数日間は皆さん痰が増えます。これに対する対策として、術前にはなるべく長い期間禁煙をしていただきます、手術前より、呼吸訓練や痰の出し方の練習を行います。どうしても自分で痰を出せない場合、気管支鏡と言う細い内視鏡で直接気管にカメラを入れ、痰を吸い出すことがあります。
2.手術により、平均して４－５日間、胸につながれた管や酸素マスクのためベッド上ベッドの上で過ごすことになります。絶対安静ではありませんので、寝返りを打ったりベッドの上に起き上ったりすることは構いませんが、体につながれた管類が多いので注意が必要です。いったんベッド上安静から歩行許可がでましたら、積極的に体を動かすことが大切となります。また患者さんは消化管の吻合部が確実に治癒していることが確認されるまで（通常9日間）口から水も食べ物も取っていただきません。ただしご自分のつばを飲み込むことなどは
構いませんのでご安心ください。
麻酔薬、抗生物質による障害：薬剤によるアレルギーや、肝障害、腎障害を引き起こす
ことがあります。このため入院時にアレルギーの既往がないか担当医にお話しください。また手術前に肝臓や腎臓の機能検査を行いますが、薬剤性の障害の場合予測は困難です。
出血：食道癌の手術の場合、手術により平均して約600mlの出血があり、約30%の人が輸血を受けていました。このため最近では手術前に自分の血液を貯血し手術に備えることが
多くなりました。しかし貧血のある人や、蓄えた血液以上の出血があった人は、安全性を考慮して他人の血液を輸血せざるを得ないことがあります。
別紙輸血同意書に詳細が書いてありますが、輸血によって肝炎、アレルギーなどを引き起こす可能性が小さいながらありますので、担当医より詳しく説明を受けて下さい。
ⅲ）術中術後合併症 食道癌の手術は我々の行う手術の中でももっとも大きいもののひとつで、患者さんの体に与える影響も小さいものではありません。従って様々な術中術後の問題
（合併症）が生じる可能性があります。術中術後管理が発達した現在においてもこれら合併症を100%防ぐことはできません。（）内の％は食道癌手術として標準的な治療である、定型
３領域リンパ節郭清を伴う手術時の頻度で、それ以外の手術ではその発症頻度はその数字よりも低くなります。
1.術中急性循環不全 手術操作中に出血やその他の原因で血圧が大きく低下することです。この状態が遷延し進行すれば命にかかわります。通常、術操作を中断し、輸液、昇圧剤、輸血などで対処して落ち着けば手術を続行します。循環器科の医師の協力を得る場合もあります。非常にまれですが、改善が不良な場合は途中で手術を中止することもあります。
2.術後出血（2.2％） 手術後当日から翌日にかけ、いったん止血された部位から出血を来すことがあります。輸血を行いながら様子を見ますが、出血の多いとき、なかなか自然には止まりそうにないときは再度手術室にて創を開いて止血術を行います（0.8%）。
3.反回神経麻痺（16-17％）
食道癌手術の場合、反回神経と呼ばれる左右１対の細い神経沿いのリンパ節に転移を起こしやすいためこの部分の郭清が重要となりますが、この神経は細く非常に弱いために、手術操作によりこの神経が障害を受け麻痺することがあります。これを反回神経麻痺といいます。時には神経に直接食い込んだ転移リンパ節などの癌をきれいに取り除くために、意図的に反回神経を切断（合併切除）する場合もあります。反回神経の麻痺が起こると普通声がかすれます。また誤嚥（むせ）をおこしやすくなり、肺炎の原因となることもあります。通常３－６ヶ月ほどで回復しますが、誤嚥を繰り返す人では耳鼻科的に小さな声帯の手術が必要となることもあります。
反回神経麻痺は右側より左側に起こることが多く、通常は起こるとしても左側片側の麻痺ですが、ごくまれに両側反回神経麻痺が生ずる場合があります。この場合は安全のため、気管切開（後述）を行います。両側反回神経麻痺が生ずると、通常じっくりと時間をかけた機能
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訓練が必要になります。
4.気道虚血、咳嗽反射の低下、無気肺 食道癌の手術では気管、気管支周囲のリンパ節をき
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れいに取り去ることが非常に大切なポイントのひとつで、上述の反回神経周囲のリンパ節もこの領域に含まれています。この手術操作のために、程度の差はあれすべての方に気管や気
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管支の血流の低下、咳の反射の低下などが起こります。虚血のために気管粘膜はむくみ、痰の増加も手伝って肺の一部に空気が行き渡らず、肺がつぶれてしまう「無気肺」が、ごく軽
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度のものを含めるとほぼ全例に起こります。
充分に深呼吸をすること、
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しっかりと咳をして痰を出すこと、
いつも同じ姿勢でじっとしていないこと（長時間下敷になった肺は自らの重さでつぶれてし
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まいます）、
などが重要で、術前術後の呼吸訓練や理学療法と呼ばれるものは、このために行われます。
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術後は看護師や受持ち医が頻回に無気肺予防のための処置を行い、指導をしますが、深呼吸や咳は本人しかできません。既に述べたように、どうしても自分で痰を出せない場合、気管
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支鏡と言う細い内視鏡で直接気管にカメラを入れ、痰を吸い出すこともできますが、自力で痰を出せればその
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