Ｔ４：表面に出たうえに、さらに他臓器に直接入り込んでいるがん
II. 転移する
がんは直接広がるばかりでなく、胃から離れた場所に飛び火をして広がっていきます。これを転移といいます。がんがやっかいなのは転移があるからです。
転移の方法は次の３つの方法があります。
リンパ行性転移：がんがリンパ管に入り、リンパ節に転移する
血行性転移：がんが血管に入り、肝臓や肺に転移する
播種性転移：胃の外側まで広がったがんより、お腹の中に種を播いたように広がる。
血行性転移や播種性転移をおこした場合には、完全に治すことは難しくなりますが、リンパ行性転移の場合、手術でリンパ節を取り去ることによりある程度治すことができます。このリンパ節を取る操作をリンパ節郭清と言います。
リンパ節転移（Ｎ分類）は以下の３群にわけられます。
第１群（Ｎ１）：胃に接したリンパ節に転移がある
第２群（Ｎ２）：胃を養う血管に沿ったリンパ節に転移がある
第３群（Ｎ３）：さらに遠くのリンパ節に転移がある
C.胃がんの進み具合（ステージ?病期）
胃がんがどこまで進んでいるのか、つまり胃がんの進み具合のことをステージまたは病期といいます。ステージ（病期）は胃の壁のどの深さまで進んでいるのか（Ｔ分類）とどのリンパ節まで転移しているのか（Ｎ分類）を目安として判断します（図２）。
病期は IA?IB?II?IIIA?IIIB?IVの6段階に分けられます。
ステージ IA?IB：治る可能性の極めて高いがん
（早期がんはほとんどがステージ II：手術による治る可能性の高いがん
ステージ IIIA?IIIB：進行はしているが手術によりまだ治る可能性のあるがん
ステージ IV：完全には治すことが難しいがん
D.外科療法（手術）
早期胃がんが全体の約半数を占めるようになった今日においても、ほとんどの胃がんでは手術が最も有効な治療手段となっています。
手術の原則は以下の３つに要約されます。
１．胃の切除
２．リンパ節郭清
３．食べ物の通り道の再建
がんが進んでいて、播種性転移などがすでにある場合、胃の切除と再建だけを行ったり、狭くなって食物の通りが悪くなった部位にバイパスをつくる手術が行われます。このような手術は姑息的（こそくてき）手術と呼ばれており、がんによる症状を和らげること（緩和）が手術の最大の目的となります。これに対して、“目で確認できた限り”?“直接さわって確認できた限り“には完全にがんが切除できる場合に胃の切除、郭清、再建のすべてが行われるものを根治的（こんちてき）手術と呼びます。
現在、当院では患者の皆様にわかりやすく、過不足ない治療法が提供できる点から原則的に『胃癌治療ガイドライン』に準じた治療を施行しています。またクリニティカルパスに沿って治療を行っており、幽門側胃切除術では、手術２日前に入院し、術後１４日目に退院するという計１７日間入院を標準としております。
E.当科の診療実績
当院の前身の国立福岡中央病院時代より年間100例以上の手術実績があり（図３）、1979年より手術を行ったすべての患者の皆様をコンピューター登録して術後の経過を確認しています。1980年代は第１群と第２群のリンパ節郭清（Ｄ２郭清）を標準手術としていましたが、近年の早期胃がんの増加に伴い、局所切除術や腹腔鏡補助下手術も行っています。また、内視鏡的粘膜切除術の適応となる患者の皆様は放射線科に依頼して治療を行っています。当科での手術後5年生存率（図４）は
ステージ IA＋IB：98.1%
ステージ II：62.7%
ステージ IIIA＋IIIB：43.6%
ステージ IV：16.3%
となっております。
また、再発がんに対してはおもに外来治療センターにおいて抗がん剤治療を行っております。現在は抗がん剤や投与法の進歩により、副作用も少なく、おもに外来通院にて治療を行っております。
F.胃癌治療のガイドライン
日本胃癌学会は、平成13年、日本で最も一般的ながんである「胃がん」の治療に対する「ガイドライン」を発表いたしました。これは日本の胃がんの専門医が現時点で最も妥当と思われる治療法を示したものです。患者の皆様用に『胃がん治療ガイドラインの解説』（胃がんの治療を理解しようとするすべての方のために）という本が、金原出版から。患者の皆様だけでなく、ご家族にも読んで頂きたい本です。
病院や医師によって大きく異なると指摘されていた胃がんの治療について、日本胃癌学会は18日、病状別に適切な治療
法をまとめた「胃癌治療ガイドライン」の案を作り、新潟市で開催された同学会で公表した。がん治療について、学会が病状
別の治療指針を公表するのは日本で初めて。広く使われてきた手術後の抗がん剤を「延命効果の証拠は乏しい」と厳しく評
価するなどしており、治療現場に大きな影響を与えそうだ。
ガイドラインは治療方のばらつきを減らし、全国どの病院でも高水準の医療を確保することが目的。標準的な治療かどう
かを患者が判断できるようにし、医師と患者の相互理解を進める狙いもある。今後、患者向けに分かりやすく書き直したガ
イドラインも作る。
案では、日本各地で実施中のさまざまな治療を、「日常診療として推奨するべき治療法」と「効果の評価が確立していない
治療法」に分類。実施中の治療法でも、「評価未確立」とさえ言えないほど効果があいまいなものは、いずれからも外れた。
日常診療」では、初期の小さながんには内視鏡手術、中程度の進行なら胃の３分２以上と周辺のリンパ節を切除する手
術などが推薦されている。
手術後の抗がん剤治療については、学会が実施した全国アンケートで、一般病院の77％が「原則として実施する」と回
答。再発が心配だからとにかく使うとの考え方だが、案は「延命効果の証拠は乏しい」と指摘。効果の有無を調べる段階
とし「漫然とした投与を慎み、臨床試験として施行するのが望ましい」とした。
薬で免疫力を向上させる「免疫化学療法」は、「延命に寄与したという報告もあるが、多数の否定的な報告がある」とし、
有効性を認めなかった。
目に見えない転移に対処するため、胃以外のがんのない臓器も切り取る「予防的拡大手術」は、早期がんでは有効と
認められず、進行がんでは「評価未確立」とされた。
日本胃癌（がん）学会が公表した胃がん治療のガイドライン案は、医療は客観的な証拠に基づいて行うべきだ、という世
界的な潮流に沿うものだ。
医療が証拠に基づくのは当然と考えられがちだが、実は個々の医師が経験や好みで治療法を決める場合が多い。学会
の標準治療検討委員長として今回の案をまとめた中島聡總（としふさ）癌研究会附属病院副院長は「医師との出会いが患
者の運命を決める現状を改め、治療を均質化したい」と話す。米国では各種のがんについて医師向け、患者向けの治療
指針が作られ、インターネットなどで公開されているが、日本は対応が遅れていた。
その理由の一つは、科学的なデータの不足だ。治療の優劣を決めるには、同じ病状の患者を多数集め、くじで２グルー
プに分け、別々の治療をして結果を比べるなど、科学的に計画された臨床試験が欠かせない。しかし、日本では過去、臨
床試験が軽視され、質の高い試験が少なかった。
もう一つは医師の反発。医師の間では、統一指針は医師の裁量権の侵害だ。
▽ 指針以外の治療は医療訴訟で不利になるし、治療費が健康保険から払われなくなるのでは
▽専門医の意見より臨床試験の結果を尊重するとは何事か?といった批判の声がある。だが、証拠なしに「私の治療が最善」と主張しても説得力は乏しい。
日本産科婦人科学会も卵巣がんの治療指針を作り、近く公表する。権威でなく科学に基づく医療へ、日本もようやく踏み出そうとしている。
日本胃癌学会が胃がん治療のガイドライン案をまとめた。背景には、医師は科学的な証拠に基づいて治療法を選ぶべ
きだ、との考え方がある。「証拠に基づく医療」（Evidence Based Medicine＝ＥＢＭ）と呼ばれる現代医療の基本思想だが、
日本では軽視されてきた。案が「日常診療」と「評価未確立で研究段階の治療」を明確に区別したのも、ＥＢＭの考え方に
基づいている。
胃がん治療は医師によってバラバラだ。同じ病状の患者に対する治療が内視鏡でがんだけを小さく切る手術から、胃全
体とひ臓を取る手術にまで分かれる。どれが良いか基準はなく、患者は戸惑うばかりだった。
証拠に基づいて治療結果を比べ、採るべき治療を絞ったのがガイドライン案だ。学会の専門家が一昨年から多くの医学
論文を検討し、議論を重ねて作った。
証拠の検討は本来、医療に欠かせない。証拠がないと、専門医が良かれと思ってした治療でも、患者に害を与える場合
がある。１９７０年代の英国では手術できない肺がん患者に対し、副作用を減らし効果を上げるため、多種類の抗がん剤を
少しずつ使う専門医が多かった。だがこれが最善だとの明確な証拠はなく、臨床試験が行われた。
１８８人の患者を▽一種類だけ使う ▽抗がん剤を４種類使う▽使わない??の３グ ループに分けて治療した。最も長生き
したのは抗がん剤なしの患者。４種類使うグループは最低だった。専門医の見解が実際の証拠で覆った例は、ほかにいくつもある。
◆厳しく評価
ＥＢＭでは、根拠薄弱な治療は厳しく評価される。薬で患者の免疫力を上げる「免疫化学療
法」は今回、「否定的な証拠
が多い」ため、日常診療としても研究的な治療としても勧められなかった。手術後の抗がん
剤治療は「延命効果を示す証拠
が乏しい」と「研究的治療」に入れられた。
免疫化学療法では現在、３種類の薬が健康保険で認められている。総売り上げは年間約 組み方向 80 億円。だが
「外国では認められない薬で、医療費の無駄。なくなる薬だと思う」と打ち明ける製薬会社もある。
厚生省保険局は「薬事法で承認されたものは、ほぼ無条件で保険でも承認している。今回の厳しい評価にどう対応する
かは、現段階では答えられない」。医薬安全局審査管理課は「抗がん剤は、薬を早く患者に供給するため、少なくとも１割
程度の患者でがんが縮むと分かった段階で販売を認めている。延命効果はもともと、販売前には審査していないと」話す。
手術後の抗がん剤は十数種類ある。国立がんセンターは以前からホームページで「効果ははっきりしていません。服用し
最新の人口動態統計の年計概数によりますと、2002年の悪性新生物（がん）死亡者数は約30万人で、死亡総数の約3割を占めています。なかでも、胃がん死亡数は約5万人で、肺がんの約5万6千人に次いで第２位であり、すべてのがんによる死亡者数の16%を占めています。このように胃がんは日本人にたいへん多い病気です。
胃がんは胃の壁のもっとも内側にある粘膜から発生します。このため胃を内側（胃の中）から観察することで診断できます。近年はＸ線検査（胃透視）や内視鏡検査（胃ファイバースコープまたは胃カメラともいわれています）の診断レベルが向上して早期の胃がんがたくさ
白血病再発治療
ん見つかるようになりました。当科でも手術を行った患者の皆様の55%は早期の胃がんでした（図１）。早期胃がんの増加に伴い適切な治療をうければ、がんであっても完全な治癒（完
白血病再発治療
治）が可能です。国立病院九州医療センター外科では消化器内科?放射線科?病理部と協力して十分な検査のもと、どの治療法が最適かを複数の科で討論し、治療方針の決定を行って
白血病再発治療
おります。
ここでは当科で行っている外科療法（手術）を中心にお話したいと思います。 ▲図１早期
白血病再発治療
および進行癌の割合
B.胃がんの広がり方
白血病再発治療
I. 胃の壁を深く広がる（Ｔ分類）
胃がんは胃の壁の内側の粘膜にできますが、大きくなると胃の内側にとびだしたり、胃の壁
白血病再発治療
深くに食い込みながら進んでいきます。そして、胃の壁を全部突き抜けると、近くにある他の臓器に広がったり、お腹全体にがん細胞が散らばったりします。
白血病再発治療
がんが胃の壁のどの深さまで広がっているか？は深達度（Ｔ分類）で表します。
Ｔ１：粘膜か粘膜下層までに留まっているがん
白血病再発治療
Ｔ２：筋層までは進んでいるが胃の外側表面には出ていないがん
Ｔ３：胃の外側の膜を越えて、表面に出てきているがん
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