１．食道について
食道は口やのどと胃をつなぐ長さ25～30cmの筒状の臓器で、上から頚部食道、胸部食道、腹部食道に分けられています。また食道の壁は４層からなっていて、内腔側から粘膜層、粘膜下層、固有筋層、外膜と呼ばれています。食道の機能は咀嚼された食物を胃まで運ぶことであり、消化吸収は行っていません。
２．食道癌の発生率
大阪府では１９９８年の一年間で８６８人の食道癌患者さんが発生しています。これは罹患率の高い胃癌の約6分の１、大腸癌の約6分の１にすぎませんが、食道癌は人口の高齢化に伴い年々増えています。
３．食道癌の症状
全国集計によると進行した食道癌では９０％の方が症状を有し、症状の主なものは嚥下困難（食べ物を飲みこみにくい）と様々な程度のつかえ感や狭窄感（食べ物がつまる感じ）でした。一方早期の食道癌の症状は食物が通過する時に胸の辺りが「しみる」「圧迫される」等の軽微なものですが、４０％の方は無症状です。食道癌は早い段階からリンパ節や他の臓器への転移がみられ、発見が遅れると各種治療を行っても完治はできません。したがって癌を完治させるためには、症状のない早期の内に発見する必要があります。
４．食道癌を早期に発見するためには
食道癌の高危険群
食道癌は男女比が６：１と圧倒的に男性に多く、50歳代以降の方に多く発生します。また、たばことお酒を共に嗜む人では、食道癌の危険性は9倍、頭頚部の癌に罹ったことのある人では26倍高くなります。これらの危険因子をもつ方や症状がある方は食道癌の検査を受けることをお勧めします。
食道癌の検査法
食道癌の検査にはレントゲン検査と内視鏡検査がありますが、早期に診断するためには内視鏡検査が必要です。内視鏡検査ではルゴール（ヨード）を噴霧すると癌が鮮やかに浮かび上がり、レントゲン検査や通常の内視鏡検査では発見が困難な早期の癌が発見できます。この方法は当院で初めて開発されたもので、食道癌の早期診断に大いに役立っています。また内視鏡検査で異常が認められた場合には粘膜の一部を採取生検し、組織?細胞検査を行い癌かどうかの確認をします。
５．食道癌の進行度（病期）
病期とは
食道癌がどの程度進行しているか（病期）を知ることは、食道癌の治療方針を決定するために大切なことです。食道癌の病期は浸潤の程度（T因子といいます）と転移（N因子、M因子）によって決定されます。病期は単に腫瘍の大きさを示したものではなく、「治りやすさ」も反映しています。早期癌（I期）は食道局所にとどまっておりEMR（内視鏡的粘膜切除術）や外科手術、放射線で治る可能性が高く、II期、III期となるに従い治りにくくなり、IV期では癌は全身にひろがり手術や他の治療を行っても完治させるのは困難です。
癌の深部浸潤の程度（Ｔ因子）
癌は食道粘膜の表面にある上皮から発生し、しだいに深部に進んでいきます。これを癌の深部浸潤といいます。癌の大きさや広さよりも癌の浸潤程度が治療成績に影響するため、これを正確に知ることは大切です。浸潤の浅いものから表１のように分類されます。（図Ａ） 癌の転移の程度（Ｎ因子、Ｍ因子）
食道癌の転移には、癌細胞が血管内に入り込み肝臓、肺、骨、副腎、脳などに転移する血行転移と、リンパ管内に入り込みリンパ節に転移するリンパ節転移があります（このほかに胸膜や腹膜の中へ癌が散らばる場合もあります）。食道癌ではリンパ節転移が多くみられます。癌はまず食道の近くのリンパ節に転移し、その後全身のリンパ節に転移します。浸潤と転移はある程度相関しており、粘膜癌(T1a)では殆ど転移はありませんが、粘膜下層癌(T1b)では30%?50%、筋層癌(T2)では60%?70%、周囲臓器に浸潤する癌(T4)では80%以上の確率でリンパ節転移があります。リンパ節や内蔵への転移の有無により表１のように分類されます。（図Ｂ） 食道癌の治療と副作用
内視鏡治療
食道癌にはその進行度に応じて内視鏡治療、放射線治療、外科手術、化学療法（抗癌剤治療）が行われています。なかでも内視鏡治療は患者さんへの負担が最も少ない治療です。当院ではこの治療を多数の患者さんに行ってきており、それらを基にした解析で癌が粘膜層にとどまるか、わずかに粘膜下層に浸潤した食道癌は転移することは稀で、多くは内視鏡によって完治することがわかっています。内視鏡治療にはEMRとPDTがあ 内視鏡的粘膜切除術）
処置用の2-チャンネルスコープを挿入し、まず生理食塩水を食道粘膜下に局注し病巣を隆起させます。次にその隆起を高周波スネア（金属の輪）でしばり、通電しながら切除します（2-チャンネル法）（図Ｃ）。切除後食道に潰瘍ができるため２日間の絶食?点滴と約１週間の入院が必要です。治療の合併症としてごく稀に出血と穿孔（食道の壁に穴があくこと）があります。他に内視鏡の先端にキャップを装着する方法や内視鏡の外側にチューブをかぶせる方法があります。切除した標本は顕微鏡で調べ、癌の進行度や悪性度などを調べます。顕微鏡検査の結果、転移の心配がないときには治療は終了ですが転移の心配があるときには追加の治療（外科手術、放射線、抗癌剤）が必要です。癌に集まり光に反応する薬（腫瘍親和性光感受性物質）を静脈内に注射し、約50時間経過するとこの薬は癌組織に集まります。内視鏡を使って食道癌にレーザー光線を照射すると、光感受性物質がレーザー光により活性化され、癌組織だけを破壊します。入院期間は約２週間で、光線過敏症（日焼け）が起こらないように約１週間の遮光（暗い個室で過ごす）が必要です。EMRでは治療できず外科手術が必要な表在癌の患者さんのうち、高齢や合併症のため外科手術ができない患者さんにはＰＤＴが有効です。
外科手術
食道癌の手術は消化器癌の手術の中でもかなり大きい手術です。標準的な術式は右の胸を開いて食道を頚部の一部を残して殆どすべて切除し、続いて上腹部をみぞおちから臍まで切開して胃を細長く作り直し、頚部を切開して胃を頚部まで持ち上げて食道の断端と縫いあわせるという方法（胃管再建）です。リンパ節も頚部、胸部、上腹部のリンパ節を切除します。この範囲に少ない人でも40-50個、多い人では100個以上のリンパ節が含まれています。再建臓器として胃を用いることができない場合は大腸や小腸を用います。このときは消化管吻合の数が増え、さらに血管吻合も加えますので手術時間は長くなりますが、手術後の経過や長期的な後遺症に大きな差はありません。（図Ｄ）当院では年間50人以上の方がこのような手術を受けておられます。手術を受ける人の平均年齢は65歳前後ですが、80歳ぐらいまでは標準的な手術を受けても特に差し支えはありません。食道癌の手術は以前に比べてかなり安全になりました。それでも不幸にして合併症により手術後１ヶ月以内に死亡する人の割合は2%前後と報告されています。代表的な合併症は、肺炎、縫合不全（食道と胃の縫い目が治癒しない）、反回神経麻痺（声帯麻痺を起こし声がかすれる、水分を飲むとむせやすい）、術後せんもう（術後の一過性のボケ）などです。これらの合併症は殆ど１週間以内に発生するので１週間を過ぎれば元気に歩けるようになります。術後食事を開始するのは10日から14日ぐらいでそれまでは水分も飲むことはできません。合併症がなければ術後4-5週で退院になります。手術後の後遺症は胃を持ち上げたことにより胃にものが貯まりにくくなることに起因するものが多く、胃の手術をした場合によく似ており、食べる量が減る、体重が減る、ダンピング症状（食後の腹痛や低血糖発作）がでる、下痢を起こしやすいといったものです。食道の手術後に特徴的な後遺症というと飲み込みにくい、食べ物や酸が逆流する（胸焼け）といった症状が挙げられます。しかし、殆どの患者さんは日常生活に大きな支障がなく、仕事、運動（ゴルフ、ジョッギング、テニスなど）、旅行をしておられます。
放射線治療
食道癌は比較的放射線に感受性が高い（効果が高い）腫瘍のひとつで、以前からしばしば放射線治療が行われてきました。一般的な照射法はX線を体の外から照射する外部照射で、これですと照射時間は5-10分程度で、体の調子が非常に悪い方でなければ外来での治療も十分可能です。放射線治療の用い方は、照射だけの完治を目的とした根治照射、手術の前または後に照射する術前照射、術後照射などがあります。このように手術と組み合わせる方法は、リンパ節転移や周囲臓器への腫瘍の細かな浸潤など手術での確実な切除が保証できない部位に対して照射し、手術?放射線のお互いの持つ利点を生かそうとするものです。一方放射線治療だけで根治する食道癌は比較的小さな（早期の）腫瘍に限られます。小さな食道癌（5 cm以下）の外部照射での治癒率（5年生存率）は30 %と見込まれます。食道は肺や心臓などの大切な臓器に近いため外部照射ではなかなかたくさんの放射線を照射することが出来ないのですが、当センターではより多くの線量を安全に照射するために外部照射に加えて、食道内に放射線を発生する放射性同位元素（イリジウム）を挿入する腔内照射も行っております。この腔内照射では肺、心臓、脊髄などは線源から少し離れているだけですが、照射による副作用はほとんど考えるひつようのない程度まで急激に照射線量が低下します。このため食道の癌病巣に多くの放射線を照射することが可能となり、治癒率（5年生存率）も50-60%にまで向上しました。この腔内照射は食道にチューブを挿入するだけで消化器内視鏡程度の苦痛しかないため、これも外来での治療が可能です。
化学療法（抗癌剤治療）
抗癌剤を用いた癌の治療を化学療法といいます。食道癌の化学療法は主に癌の転移が全身にみられる場合と前もって抗癌剤で癌を小さくしてから手術を行う場合におこなわれます。当院独自のFAP療法（シスプラチン、アドリアマイシン、5FUの３種類の抗癌剤を組み合わせて使用する方法）は進行癌でも70%の人に有効で完全に癌が消滅した症例もあります。治療は入院で行い、約１週間連続して点滴を行います。副作用として吐き気、嘔吐、食欲不振、口内炎、下痢、脱毛、白血球減少、腎機能障害等があります。
化学放射線療法
化学放射線療法の特徴は作用機序の異なる化学療法と放射線療法を同時に行なうことによって治療効果を高めることにあります。化学放射線療法は主に癌が手術できないほど進行した場合と前もって癌を小さくしてから手術を行う場合に行っています。また癌があまり進行していない状態では化学放射線療法で手術と同等の５年生存率が（患者さんが治療後５年以上生きられる割合）得られるという報告があり、当院では手術以外の治療を希望される患者さんには癌の根治をめざして化学放射線療法を積極的に行っています。化学放射線療法は入院で行い、点滴での抗癌剤投与と同時に放射線療法を行います。治療期間は１～２ヵ月です。副作用として吐き気、嘔吐、食欲不振、口内炎、下痢、脱毛、白血球減少、腎機能障害に加えて放射線に伴う副作用があります。
それ以外の治療
食道癌が進行すると食道が細くなり食事が通過しなくなります。飲食は単に栄養を補給するだけでなく、人にとって大きな楽しみであり、食事ができないと言うことは栄養状態を不良にするだけでなく、精神的にも多大な影響を及ぼします。患者さんのQOL (Quality of life 生活の質)を高めるため、こういった患者さんには、内視鏡を使って食道内にチュ?ブ（食道ステント）を留置し食道を拡げ食事の通過をよくする治療を行っています。
７．食道癌の治療法の選択
癌の治療において最も肝心なことは癌を完全に治すことです。そして診断治療の進歩により確実に治るようになれば、次に体への影響の少ない治療法、後遺症の少ない治療法、美容上すぐれた治療法などへと発展します。早期食道癌は治る癌になりつつあり縮小治療を考えるべき時期に来ていると思われます。一方、進行食道癌はまだまだ治りにくい癌で、いかにして治すかを考えるのが優先されています。つまり食道癌は進行度によって全く治療法の考え方が異なります。
Ａ粘膜癌（ｍ癌）で転移のないもの(T1a, N0：食道癌の進行度の項参照)
早期癌と呼ばれるものでEMR（内視鏡的粘膜切除術）や外科手術、放射線治療が一般的に行われています。当院ではこの病期の癌に対しては体への影響の少ない治療法であるEMRをおこなっています。癌の拡がりが非常に広範な場合は、EMRが困難ですので手術や放射線治療を行っています。
Ｂ粘膜下層癌で転移のないもの(T1b, N0：食道癌の進行度の項参照)
この病期の癌に対しては外科手術が一般的に行われています。当院でもこれまで外科手術を行って良好な成績でした。最近は化学放射線療法でこの病期の癌がかなり治るようになりましたので、当院では今後外科手術と化学放射線療法を患者さんの希望などに応じて選んでいこうと考えています。また患者さんの体の状態から、これらの治療に耐えられないと判断された場合には内視鏡治療（EMRやPDT）を行います。
Ｃ筋層や外膜に浸潤した癌や近くのリンパ節に転移した癌(T2?T3またはN1, M0：食道癌の進行度の項参照)
この病期の癌には外科手術が一般的に行われています。この病期の癌では、肉眼的な癌を全て切除することは可能ですが特にIIB期とIII期の一部で術後に癌の再発がしばしばみられます。当院では再発の危険性の高い癌には、化学療法（もしくは化学放射線療法）を併用しています。
Ｄ食道周辺の臓器へ浸潤した癌(T4：食道癌の進行度の項参照)
この病期の癌を外科手術で完全にとりきることは困難です。当院では３種類の抗癌剤を組み合わせて使用するFAP療法と放射線療法を併用する独自の化学放射線療法を手術前に行い周辺臓器への癌浸潤が消失すれば外科手術を行っています。
Ｅ食道から遠くのリンパ節へ転移した癌(M1の一部：食道癌の進行度の項参照)
この病期の癌では外科手術で食道の癌と目にみえるリンパ節転移を全て切除しても多くの癌は再発します。つまり、目にみえないところで癌は既に全身に広がっていると考えられます。当院では他の施設にさきがけて化学療法を行ってから外科手術を行う方法を積極的に行っており、この病期の癌に対する治療成績の改善を見ています。
Ｆ癌が血液を介して他の臓器へ転移している場合(M1の一部：食道癌の進行度の項参照)
原則として手術は行わず化学療法や化学放射線療法を行います。当院では３種類の抗癌剤を組み合わせて使用するFAP療法や、これに放射線を併用する化学放射線療法をこの病期の癌に行っています。
８．大阪府立成人病センターの食道癌の治療成績
内視鏡治療
食道癌は胃癌や大腸癌に比べ早期で見つかることが少ないため多くの症例を治療している施設は限られています。当院では1994年以降2001年までにのべ100人以上、特に2000年以降は年間25?30人の食道癌患者さんに内視鏡治療を行ってきました。当院の特徴は豊富な経験を
白血病症状
基に安全かつ合併症の少ない治療を行えることと、切り取った癌の組織検査で内視鏡治療での癌の根治度を正確に評価できる点です。当院ではこれまで内視鏡治療後の出血や穿孔は1例
白血病症状
もありません。また組織検査で粘膜内にとどまる癌（粘膜癌）であった患者さんでは、後に別の部位に癌が再発して手術を行った1例を除き全例内視鏡治療のみで完治できており、食道
白血病症状
癌で亡くなられた方はありません。
外科手術
白血病症状
また当院外科で過去15年間に食道癌の根治手術（肉眼的に癌の残っていない手術）を受けられた患者さんの手術後5年生存率は、癌の病期別で示すとI期:89%、II期:63%、III期:29%、
白血病症状
IV期:15%でした。この数字には、癌が取りきれなかった手術（姑息手術といいます）や食道癌以外の病気で亡くなられた患者さんは含まれておりません。また、この数字には手術前に
白血病症状
抗癌剤治療を受けた方の成績も含まれておりません。ここに示したようにIII期、IV期の食道癌は手術のみでは肉眼的に癌をすべて切除しても再発することが多いので、最近ではIII
白血病症状
期、IV期の方の多くには手術前に抗癌剤治療を行うようになりました（治療方法の選択の項参照）。手術前に抗癌剤治療を受けた方の5年生存率は40%でした。単純に比較することは
白血病症状
難ですが、手術前に抗癌剤治療を行うことにより、進行した食道癌の治療成績は改善される可能性があります。
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