白血病白血球性

２）非ホジキンリンパ腫の再発
（1）低悪性度群リンパ腫
化学療法や抗体療法によって、病勢をコントロールすることが主な目標になります。根治をねらって自家末梢血幹細胞移植療法や同種造血幹細胞移植療法が行われることがありますが、適応や有効性についてまだ一定の見解が得られていません。
（2）中悪性度群リンパ腫
化学療法や抗体療法によって、再度寛解を得ることが目標となります。救済療法としての化学療法はいろいろなものが開発されていますが、どれが最も優れているかについてはまだよくわかっていません。再発後の治療により腫瘍が縮小した場合は、自家末梢血幹細胞移植療法が有益であるとする報告があります。
（3）高悪性度群リンパ腫
根治を目指して、同種造血幹細胞移植療法を行うことがあります。
５．最後に
悪性リンパ腫の病態と治療に関する知見は、過去10年間にかなり集まりました。しかしながら、まだまだすべての患者さんを治癒できるというレベルには程遠く、さらなる治療法の改善が望まれます。そのための手段の１つが臨床試験です。がんにおける標準的治療は何か。この問いは、より良い治療を探し求めている医療者と患者さんたち双方にとって、永遠に未解決な課題であるともいえます。臨床試験について主治医から説明があった場合には、この趣旨をご理解のうえ、よく話を聞いていただきたいと思います。そして、治療選択肢が複数あるときは、遠慮なく担当医師に相談してみてください。
悪性リンパ腫は、リンパ球ががん化した悪性腫瘍で比較的まれな病気です。人間の体には血管と同じようにリンパ管が全身にあります。リンパ管の中には細菌やウイルスと戦うリンパ球を含んだリンパ液が流れています。リンパ節はリンパ管に沿って、全身、特にわきの下、首、足の付け根などに存在し、リンパ液を貯蔵したり濾過したりしています。悪性リンパ腫では、全身のリンパ節が腫れたり、臓器に腫瘤ができます。
胃に発生するリンパ腫にはB細胞リンパ腫、MALT（マルト）リンパ腫があります。小腸や大腸に発生するリンパ腫で最も多いものはびまん性大細胞型B細胞リンパ腫ですが、若年層ではバーキットリンパ腫が多く発生します。
B細胞リンパ腫：
エイズや臓器移植後など免疫の働きが著しく低下した状態で発生します。リンパ球にはT細胞、B細胞、ナチュラルキラー細胞（NK細胞）があり、それぞれT細胞リンパ腫、B細胞リンパ腫、NK細胞リンパ腫があります。B細胞リンパ腫は低悪性度リンパ腫です。
MALTリンパ腫：
B細胞リンパ腫の１つで低悪性度です。唾液腺、甲状腺、消化管などの粘膜に関連するリンパ組織に発生します。ヘリコバクター?ピロリ菌という細菌と関連しているといわれています。
びまん性大細胞型B細胞リンパ腫：
日本人に多い中悪性度のリンパ腫です。小腸、大腸に発生するリンパ腫の中で最も多いリンパ腫です。
バーキットリンパ腫：
小腸や大腸に発生し、若年者に多く発生する高悪性度リンパ腫です。バーキットリンパ腫は卵巣や乳腺で発症することもあり、多くの患者さんで腹部に巨大腫瘤を伴います。
わきの下、首、足の付け根などのリンパ節が腫れます。一般に痛みはありません。全身に拡がった場合は体重減少、寝汗、発熱、全身の倦怠感などの症状がでます。
生検：
腫れたリンパ節など病巣の組織の一部をとりだし、病理組織検査によって顕微鏡で悪性リンパ腫であるかどうか、また、悪性度を調べます。
X線検査、CT検査、超音波検査、MRI検査：
病巣部位がどこまで拡がっているかを調べます。
血液検査：
白血球、赤血球、血小板の数値の変動および腎臓、肝臓の機能を調べて治療に耐えられるかどうか判断します。
化学療法：
抗がん剤を用いてリンパ腫細胞を殺す治療法です。通常個々のリンパ腫に対して感受性の高い薬を数種類組み合わせて2～3週間単位で投与します。
放射線療法：
悪性リンパ腫は放射線に感受性が高いといわれています。放射線療法のみの治療、または、化学療法と組み合わせた治療を行います。
造血幹細胞移植：
正常な血液を回復させる移植法です。全身に放射線を照射した後、赤血球、白血球、血小板などのもとである「造血幹細胞」を移植します。移植された造血幹細胞からは新しい健康な血球ができます。事前に自分の幹細胞を凍結保存しておき移植する方法と、兄弟や他人から骨髄移植する方法があります。標準的な治療法で効果がなかったり、再発した場合に、造血幹細胞移植を併用して化学療法の効果をあげる方法などが試みられています。
悪性リンパ腫について
白血病や悪性リンパ腫など、血液の悪性疾患は、他の癌とは全く異なる考え方が必要です。
手術療法が主となる胃癌などの固形癌と違い、血液内科で治療すべき疾患です。
現在では、化学療法や骨髄移植などで完全に治す（治癒）ことが可能な疾患もあります。
ここでは、悪性リンパ腫のなかでも日本人に多い非ホジキンリンパ腫の治療方針についてご説明しましょう。
悪性リンパ腫とは、白血球の中のリンパ球という細胞が腫瘍化したものです。その中には様々なタイプのリンパ腫があります。
血液学の進歩はとても速く、10年もするとリンパ腫の分類法が全く変わってしまうほどです。
もちろん治療法も日進月歩ですから、ここでの記述も近い将来古くさいものになってしまうかもしれません。
治療方針は、病期と組織型によって異なります。
病期は１期から４期に分類されます。
たとえば首のリンパ節だけに限局しているような病期１や病期２では、組織型によらず治癒をめざした放射線療法などが行われます。もっと広い範囲が侵された病期３や病期４では、組織型によって治療法が異なります。
組織型は、悪性度によって３段階に分類されることが多いのですが、治療方針という点では２つに大別されます。
一方は、悪性度が低く、進行がゆっくりしているグループです。治療しなくても１年以内に命取りになる方は少数です。このグループに対して強力な化学療法を行った場合、見かけ上病気が認められない状態（寛解といいます）になることはあっても、治癒させることは困難です。高齢者などでは無治療で経過を観察する場合もあります。なぜなら、化学療法には副作用が伴いますし、副作用で亡くなる方がゼロではないからです。無治療でも５年以上生きられる高齢者の方を治療して、副作用で生活が制限されたり死亡されたりする結果になってはいけません。もちろん、経過観察中に状態が変化して、必要と判断されれば化学療法などの積極的治療が行われます。
もう一方は、悪性度が高く、治療しなければほとんどの方が１年以内に亡くなってしまうグループです。このグループには強力な化学療法が行われ、寛解状態に至るだけでなく治癒する方もあります。つまり、治癒を期待して強力な治療を行うべきグループです。患者さんにはつらい治療になりますが、「治癒」という希望があります。
現在では、幹細胞移植など他の治療法もありますので、治療方針の決定はさらに複雑です。
病期や組織型、さらに患者さんの年齢や体力によって、治療方針が異なるということを知ってください。
どんな病気でもそうですが、適切な治療方針を決めるには、正確な診断が不可欠です。きちんと説明を受けていないと、「検査ばかりで治療を始めてくれない」と患者さんが不満に思い「実験動物扱いされている」と誤解される方さえあるようです。
悪性リンパ腫についてもっと詳しく知りたい方は、がんセンターのホームページなどに詳しい記述があります。
悪性リンパ腫の病型は主に病理学的（病巣を顕微鏡で見てどのような異常があるかを調べる方法）に決定されます。治療の方法や治療成績は病型や病巣の拡がりなどにより異なる場合が多く、病巣（腫れたリンパ節など）を試験的に切除して（生検：バイオプシーと言います）診断することが重要です。悪性リンパ腫は大まかに以下の２病型に分けられます。
ホジキンリンパ腫
この病型は日本における悪性リンパ腫の約10％に見られます。一般的には、ホジキンリンパ腫は悪性度が低く、治療が予定どおりできれば治ることが多い（およそ65－80％）病気です。病期の進んだ場合を除き、強い治療が必要なことは少なく、がんとしての性格はおとなしいと言えます。
非ホジキンリンパ腫
この病型は悪性リンパ腫の80－90％に見られます。病理学的にさらに多くの病型に分類されますが、以下の２型が頻度の高い病型です。
ろ胞性リンパ腫：さらに中細胞型、混合型、大細胞型と分けることがあります。
一般的には、進行が年単位でゆっくりです。ただし、従来の化学療法では治癒することが難しい場合が多い病気です。
びまん性リンパ腫：大細胞型が最も頻度が高く、その他リンパ芽球型、バーキット型などの多くの病型があります。どの程度強い治療が必要になるかという点から、悪性度が低悪性度（ローグレード）、中悪性度（インターメディエートグレード）、高悪性度（ハイグレード）と分けることがあります。病型によって治療法が違ってきます。
２病気の進行度（病期）
悪性リンパ腫はリンパ節やリンパ組織（咽頭、鼻、胃、肺など）から生じたがんで、その病巣が拡がっているほど進んだ病期を表し、I期からIV期に分かれています。それぞれの病期で体重減少（診断前６ヶ月で１０％以上）、発熱（３８度以上）、寝汗の症状がなければA、あればBと記号を付けます。例えばIIIA期などと表現します。
３国際予後因子
治療がうまくいくかどうかを予想するのに利用される要因を「国際予後因子」と呼びます。年令、血清中のLDHという名前の酵素の濃度、歩行や作業ができるかどうかといった全身状態、上記の病期、リンパ節以外にいくつ病巣があるかなどが重要な予後因子です。これら予後因子がいくつあるかによって４つのグループに分けられています。
４診断方法
病理検査　
：悪性リンパ腫の確定診断（どんな病気?病型か最終的に決定する診断）は、リンパ節を外科的に取りだし、それを顕微鏡で見なければなりません。この検査のために、リンパ節などの病巣の一部の組織を取り出すことを生検と呼んでいます。
画像診断　
：どのくらいの大きさの病巣がどこまで広がっているかを調べる検査です。
X線を用いたレントゲン写真検査やCT検査、超音波エコー検査、磁気を用いたMRI,放射線同位体というものを用いたアイソトープ検査があります。それぞれの特徴を生かして、からだの内部の病巣を画像としてとらえます。
血液での検査　
：肝臓や腎臓などの機能を調べるために血液をとって検査します。他に病気はないか、治療にどの程度耐えられるかを調べるためです。血液中の白血球や血小板、赤血球の数を定期的に調べることも必要です。骨髄穿刺検査も必要です。
遺伝子に関する検査　
：がんは遺伝子が傷つくことによって起きる病気です。両親からもらった遺伝子に異常がなくても、生活しているうちに傷つき、そのためがんができるわけです。そのような遺伝子の異常は子孫に受け継がれていくことはありません。
悪性リンパ腫においても血液や生検のため取り出されたリンパ節を用いて、この検査をする場合があります。
５治療
悪性リンパ腫の治療には抗がん剤を用いる化学療法と放射線療法があります。手術を必要とすることは稀です。治りにくいリンパ腫や治療の効果が十分でない患者さんに造血幹細胞移植が有効な場合があります。以下に各治療法につき説明しますが、どのような治療法が適しているかは、リンパ腫の病型や広がりなどにより異なります。
一般的に、これらの治療法は悪性リンパ腫にたいしてよく効くことが多く、治癒することも期待できますので、適切な治療に専念することが大切です。
６化学療法
薬剤によりリンパ腫細胞を殺す治療法です。リンパ腫にたいして感受性のある（効き目の高い）薬が数多く開発されており、いろいろな薬が組み合わせて使用されています。多くは２～３週間単位で行われ（これを１クールと呼びます）、副作用が強くなければ４－８回（クール）繰り返します。
あなたの治療がどのようなスケジュールで行われるかは担当医がその副作用も含めて詳しく説明します。
例として、主に非ホジキンリンパ腫に用いられる代表的な治療法であるCHOP療法やR-CHOP療法についてその使用する薬と主な副作用を示します。
神経障害（手足のしびれ）　脱毛　不妊　心障害　発熱　湿疹
７化学療法による副作用（有害作用）とその対策
化学療法による主な副作用とその対策につき以下に示しますが、使用する薬によりその程度はさまざまです。
● 吐き気：多くの抗がん剤が吐き気と嘔吐を引き起こします。本人にとって苦しいこの症状には、吐き気を抑える薬が使われます。現在、数種類の薬が認可されており、非常によく効きます。抗がん剤を使用してから数日たてば、自然に吐き気は消えますので、その間だけ制吐剤を使用して頑張ることになります。
● 口内炎：口の中がただれて、痛みを伴い、食事が食べにくくなることがあります。うがい薬や軟膏を用います。
● 便秘や下痢：便秘薬や下痢止めを使用することにより症状を軽くすることができます。下痢により失われた水分や栄養分は点滴により補います。
● 脱毛：脱毛はほぼ全員に起きます。しかし、抗がん剤を終了してから1～2ヶ月後にまた生え始めてきますので、その間がまんしなければなりません。
● 白血球減少：からだをばい菌から守っているのが白血球です。抗がん剤により白血球が減少してくると、からだに入ったばい菌を十分殺すことができなくなり、感染症が起きてきます。感染症が起きると発熱します。肺炎が起きれば咳や痰もでます。白血球が減少してくれば、抗がん剤の量を減らしたり、投薬を止めたりします。また、G-CSFという白血球を増加させる薬を注射します。
● 血小板減少：血小板は血を固まらせる作用を持っている血液の中にある細胞です。これが減少してくると血が固まらなくなり、消化管から出血したり、脳出血を起こしたりします。この場合にも、抗がん剤の量を減らしたり、投薬を止めたりして対応します。また、少なくなりすぎた場合には、血小板輸血といって他の人の血液から血小板を採取して静脈内に注入するという方法をとります。
● 出血性膀胱炎：排尿時に痛みを伴い、尿に血が混じります。水をたくさん飲んで、尿にでてきた抗がん剤の濃度が高くならないよう、またすぐ排尿できるようにします。
● 末梢神経障害：手がしびれるなどの症状がでることがあります。そのまま、しびれが残ることはほとんどありません。
● 肝臓機能障害と腎機能障害：症状がでるほどひどくなることはありませんが、血液検査により異常が認められることがあります。血液検査は定期的に行う必要があります。
● その他：まれに心筋障害、間質性肺炎、皮膚障害、などがあらわれることがあります。
抗がん剤による治療がうまくいくように多くの支持療法が行われ、すこしでも安全に苦痛が少なくなるように努力致します。すべての副作用（有害作用）を薬で抑えることができるわけではありませんが、できる限りのことを致します。がまんせずに医師または看護師にお話下さい。
● 治療が終われば赤ちゃんできるの？
治療法により異なりますが、男性も女性も子供を作ることができなくなることがあります。一般的に言えば、強い治療ほど妊娠する（させる）可能性は小さくなります。悪性リンパ腫の調査ではありませんが、白血病患者さんではこれまでにわが国で100人以上のお子さんが誕生しています。妊娠できれば奇形の発生率は通常とかわりがありません。治療が終わってから1年以上たてば、子供を作っても差し支えないと考えられます。
● 治療によって、別のがんができませんか？
がんの治療により、別のがんができるのではないかと心配されるかもしれません。外国で行われた大規模な調査では悪性リンパ腫の患者さんでがんの発生率は他の人に比べて2倍以下だったと報告されています。わが国では大規模な調査はまだありませんが、これまでの調査では2倍を超えるものではありませんでした。実際にがんにかかる人は10年間に数％程度ですので、2倍といってもなる人は少なく、この病気を治す（寛解させる）ことが先決であるとわれわれは考えています。
８放射線療法
悪性リンパ腫は放射線に感受性のあるがんの一つです。病巣が限局している早期のリンパ腫などには放射線照射が単独もしくは短期的な化学療法と併用で実施されることもありますし、病巣が大きい場合には化学療法の後で照射することもあります。
照射は１週間に５回、４週間から６週間続ける場合が多いですが、体調により回数や期間が短くなることもあります。照射する部位の粘膜に炎症がおき、部位に応じた症状が起こることがあります。
９造血幹細胞移植
上記した化学療法や放射線療法よりも大量の薬剤の投与や全身に放射線を照射した後、正常な血液を回復させるため造血幹細胞（血液の種）を移植する治療法を造血幹細胞移植と言います。通常の治療よりも強力な治療を行うことができるため治癒する可能性が高くなります。
造血幹細胞の種類により末梢血幹細胞移植と骨髄移植とがあり、化学療法や放射線療法では治癒する見込みが少ない場合にこの移植が検討されます。
自家末梢血幹細胞移植
化学療法をした後の回復期の末梢血中には血液の種（細胞）が流れています。この細胞を集めて凍結保存しておき、移植後に輸血（移植）する治療法です。
悪性リンパ腫の場合この自家末梢血幹細胞移植が一般的に行われています。再発した患者さんや初発でも通常の治療では効きが悪いと考えられる患者さんが対象となります。年令は通
常６５才以下です。
同種骨髄移植?同種末梢血幹細胞移植
悪性リンパ腫の病型や病期によっては兄弟姉妹や他人からの同種骨髄移植が適応になることがあります。この場合提供者（ドナー）と患者さんとのHLA型（白血球の型）が適合する必要
があり、兄弟間では４人に１人が適合します。適合者がいない場合には日本骨髄バンクに登録してドナーを探すこともあります。
10問い合わせ
悪性リンパ腫について、あるいはその他の血液のがんについては、受診の仕方をご覧の上、
お気軽に愛知県がんセンター血液?細胞療法部を受診下さい。この際、すでに他の医療機関に受診中の方は主治医の先生からの紹介状を持参されるようお願いします。これはあなたの
病状についてのご相談に非常に役立つからです。なお、電話での個別のお問い合わせはご遠慮下さい。
３）非ホジキンリンパ腫の治療方針
（1）低悪性度群リンパ腫
濾胞性リンパ腫やＭＡＬＴ（マルト）リンパ腫の臨床病期IあるいはIIの限局期の場合には、原則として放射線療法が行われます。病期IIといっても発症場所が複数あり、かなり距離が離れている場合には進行期と同じ対応となることがあります。臨床病期IIIおよびIVの場合には、経過観察、化学療法、抗CD20モノクローナル抗体（リツキサンなど）、圧迫症状を呈する部位への放射線療法等の選択肢があります。また最近は、濾胞性リンパ腫の予後因子であるFLIPIを用いて治療方針を決めることも多くなってきています。
研究的治療として造血幹細胞移植が行われることがあります。研究的治療というとマイナスのイメージを持たれる方もいるかもしれませんが、何が有望な治療法であるかを確かめるためには非常に重要な方法です。
これまで長年、多くの患者さんたちに行われて治療成績のエビデンス（証拠）が出ているものを、標準的治療ということができます。これに対して研究的治療の多くは、標準的治療で良くならない患者さんに対する、より有効な治療として計画されたものです。新規の治療であるため、現時点ではエビデンスがないということから「研究的治療」といわれます。
2）中悪性度群リンパ腫
びまん性大細胞型Ｂ細胞性リンパ腫が代表的な疾患です。臨床病期IおよびIIのときには化学療法単独か、化学療法と放射線療法の併用が行われます。臨床病期IIIおよびIVでは化学療法が主体となります。代表的な化学療法はCHOP（チョップ）療法です。最近では、CHOP療法などの化学療法にリツキサンが併用されることが多くなっています。国際予後因子（IPI）で高中危険群以上の予後不良であることが推測されるときには、初回寛解中に自家末梢血幹細胞移植を行うことで予後が改善されることを示唆する報告がありますが、まだ結論は出ていません。
3）高悪性度群リンパ腫
リンパ芽球型リンパ腫は、急性リンパ性白血病とほぼ同じ化学療法が行われます。中枢神経浸潤を来す可能性が高いので、化学療法剤の髄腔（ずいくう）内投与が予防的に行われます。バーキットリンパ腫には有効な化学療法が開発されています。予後不良であることが予

白血病白血球性


測されるときには、造血幹細胞移植を選択することもあります。
４．再発?治療抵抗性悪性リンパ腫の治療

白血病白血球性


一般的に治療抵抗性とは、一度も寛解を得られない状態を指します。再発とは、いったん縮小したリンパ節が再び大きくなってきた状態をいいます。いったん良くなった悪性リンパ腫


白血病白血球性

が再発したときの心痛は、非常に大きいものです。しかしながら再発の場合、一度は寛解を得られたわけですから、最初から化学療法が効かない治療抵抗性とは、その後の治療効果が


白血病白血球性

少し異なります。
再発した悪性リンパ腫に期待できる治療効果は、やはり病理組織学的分類、すなわち病気の


白血病白血球性

タイプによって大きく異なります。したがって、医師とともに目標をどこに設定するかを考える必要があります。

白血病白血球性

１）ホジキンリンパ腫の再発
初回治療の内容や、治療を終了してから再発までの期間などによって、治療選択と予後が異

白血病白血球性

なってきます。初回治療が放射線療法であった場合には、再発後の化学療法の治療効果が期待できます。初回寛解持続期間が１年以上あった場合には、化学療法を再開することに

白血病白血球性


り、長期生存が一定の割合で期待できます。また、自家末梢血幹細胞移植を用いた大量化学療法が有効であることも知られています。